身份證號碼

郵政編碼

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法人

或者

其他

組織

單位名稱

組織代碼

營業執照

法人代表

聯系人

聯系人電話

聯系人

電子郵箱

所

需

政

府

信

息

情

況

所需的政府信息

文件名稱

文號

或者其他特征描述：

所需政府信息用途

（單選，提交自身特殊需要關聯性證明）

□自身生活需要    □自身生產需要    

□自身科研需要    □查驗自身信息

提供政府信息的指定方式

（單選）

□紙質    □電子郵件    □其他

獲取政府信息的方式

（單選）

□郵寄   □傳真  □網上獲取   □自行領取

□當場查閱、抄錄

申請人簽名或蓋章

申請時間

           年     月     日