2019年3月11日，遂溪縣安全生產監督管理局(機構改革后為遂溪縣應急管理局)接到湛江市12345政府服務熱線訴求擬辦單（工單編號：081903119179601），舉報人反映遂溪縣協鑫光伏電力有限公司隱瞞2018年發生的觸電死亡事故未上報。根據舉報內容，2019年3月15日，遂溪縣安全生產監督管理局派出執法人員對該公司隱瞞安全事故相關情況進行調查。
2019年3月22日，遂溪縣應急管理局再次接到湛江市12345政府服務熱線訴求擬辦單（工單編號：081905169064801），同一舉報人重復前次訴求反映，同時將有關事實依據也反映我局。遂溪縣應急管理局根據投訴內容,派出執法人員進行深入調查取證，通過查閱遂溪縣協鑫光伏電力有限公司會議記錄、巡檢情況等相關文件資料、查詢事故發生時120報警記錄以及殯儀館當時登記等情況，詢問公司以及醫院的相關人員，聘請有關專家進行技術分析和論證，走訪位于深圳市的廣東協鑫新能源投資有限公司等多種途徑和方式，證實了遂溪縣協鑫光伏電力有限公司于2017年12月27日16時48分在#12箱變對逆變器箱變高壓側（35KV）開關跳閘檢修時發生王馮虎觸電死亡事故，造成1人死亡和#12箱變的逆變器燒毀，直接經濟損失約182萬元。
事故查實后，遂溪縣應急管理局于2019年5月16日將調查情況回復投訴人，并將《關于投訴舉報遂溪協鑫光伏電力有限公司隱患生產安全事故案件的核查情況報告》報湛江市應急管理局，湛江市安委辦于2019年5月20日發文《關于遂溪協鑫光伏電力有限公司隱瞞生產安全事故掛牌督辦的函》（湛安辦函[2019]39號），對該起事故進行掛牌督辦。
5月17日，縣安委辦申請并經縣政府同意，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《廣東省生產安全事故調查處理辦法》（粵府辦[2015]55號）等法律法規的規定，成立遂溪協鑫光伏電力有限公司 “12?27”觸電傷亡事故調查組（以下簡稱事故調查組）開始調查工作。事故調查組由縣政府辦公室副主任任組長，縣應急管理局局長、駐縣府辦紀檢監察組組長任副組長，成員由縣公安局、縣應急管理局、縣人社局、縣發改局、縣總工會、江洪鎮人民政府等有關單位人員組成，調查組下設綜合組、技術組、責任追究組、事故調查及應急處理評估組，邀請縣檢察院派員參加事故調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證、資料查閱、筆錄詢問、問題核實、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議，以及事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故發生單位基本情況
遂溪協鑫光伏電力有限公司（類型：有限責任公司（法人獨資）；住所：遂溪縣江洪鎮軍明路1號（鎮政府內）；法定代表人：李亞紅；成立日期:2015年10月28日；營業期限：長期；經營范圍：光伏電力生產、銷售及相關工程咨詢服務；光伏電力項目開發、投資、建設、運營；養殖、加工、銷售：水產品。該公司隸屬于廣東協鑫新能源投資有限公司（法定代表人：李亞紅；住所：深圳市南山區科技園科豐路2號特發信息港大廈B棟16層1601-1614單元），是廣東協鑫新能源投資有限公司的下屬單位之一，是其設在遂溪的一個項目公司，是具有獨立法人資質的公司。協鑫新能源投資有限公司的總公司，位于江蘇蘇州。
（二）遂溪協鑫光伏電力有限公司組織架構
試運營期間法定代表人（經理）李亞紅的職責及管理范圍：
全面負責遂溪協鑫光伏電力有限公司的安全工作，并兼管光伏電站運營維護、生產、安全等方面的工作。
在試運營期間，該公司內部主要分為兩條安全生產管理線，一條是運營現場安全管理線，另 外一條是工程建設安全管理線。
1.運營現場安全管理線由上至下是法定代表人李亞紅—總經理李亞紅—運營現場管理人（生產經理）王馮虎—值班員韓奧、范賀。試運營期間運營現場管理人王馮虎的職責及管理范圍：全面負責遂溪協鑫光伏電力有限公司光伏電站運營維護、生產、安全等方面日常管理工作，其為電站運營現場直接負責人。
2.工程建設安全管理線由上至下是法定代表人李亞紅—工程總負責人栗永群—工程現場管理人肖黃雄（土建主管）、韓剛（電氣主管）、揭省（資料管理）。試運營期間工程總負責人栗永群及工程現場管理人肖黃雄的職責及管理范圍：負責遂溪協鑫光伏電力有限公司光伏電站項目工程建設期間工程的進度、成本、質量、安全等方面的管理工作。
(三）項目簡況
遂溪協鑫光伏電力有限公司位于廣東省湛江市遂溪縣江洪鎮，屬于漁光互補電站，一期設計40MW，實際并網27MW，規劃裝設25臺型號YBG-38.5/0.5、容量1600kVA干式升壓箱變，已安裝完成17臺箱變并都已投運，目前并網容量24.8MW；本工程2017年3月30日開工，2017年10月10日并網發電。事故發生當時該公司正處于試運營期間，即工程施工和運維同時進行。此項目的建設單位是遂溪縣協鑫光伏電力有限公司;設計單位是武漢協鑫新能源電力設計有限公司:監理單位是中建卓越建設管理有限公司:施工單位是中核華泰建設有限公司。
（四）運行方式
事故前遂溪協鑫光伏電力有限公司運行方式：110kV主變運行，35kV母線運行，共建成26MW，并網24.8MW。分布于311，313，314三條35kV匯集線上，經過高壓開關柜接入35kV母線，經主變升壓最終以110kV電壓等級接入電網。313匯集線接12、14、16、17、18、19共計6臺干式箱變。所有的發電量全輸往河頭供電所。
二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
（一）事故發生經過
2017年12月27日16時10分，遂溪縣協鑫光伏電力有限公司運營管理部值班員范賀、韓奧在光伏區巡查時發現#12箱變的逆變器報警燈全亮,立即將巡查情況打電話向生產經理王馮虎（死者）匯報；王馮虎接報后于16時20分趕到#12箱變，對逆變器進行檢查，發現逆變器箱變的高壓側（35KV）開關跳閘。于是王馮虎安排韓奧回升壓站（升壓站距離#12箱變大約1公里）取35KV絕緣靴、35KV驗電器等物品，接著安排范賀拉開箱變高壓側刀閘，合上地刀，之后王馮虎在未取得進網作業許可證和未辦理任何手續的情況下，也沒有向上級報告，就獨自帶上絕緣手套，直接用電磁鎖鑰匙打開高壓室柜門電磁鎖，沒有穿上絕緣靴，在高壓負荷開關箱變側驗電并測檢電路，同時王馮虎安排范賀拿數據線連接光伏11區逆變器查看報警跳閘時間，而韓奧此時正在返回升壓站的路上。
16時43分，王馮虎在測檢電路后拉開地刀，同時合上箱變高壓側刀閘，進入箱變高壓側測量電路情況。由于合上地刀箱后，王馮虎在測檢開關跳閘其實是在帶高壓電作業，加上#12箱變高壓側工作間空間狹窄，在非工作距離內，王馮虎在工作期間胳膊肘不慎誤碰35KV箱變開關上口（帶電側）C相（最外側），發生觸電并倒向箱變內，致使高壓側B、C線相通，發生短路，產生近2400A電流，導致人體和高壓設備瞬間起火，將王馮虎觸電燃燒，當場死亡（35KV高壓如果與地面形成回路，則會瞬間起火，如人體觸電將會碳化，基本無搶救可能），同時313匯集線（#12箱變在其中）保護動作開關已經跳閘，斷開電源。當范賀從光伏11區回到#12箱變時，發現王馮虎已經觸電。
（二）應急救援情況
1、遂溪協鑫光伏電力有限公司的應急救援情況
（1）第一時間極力搶救傷員。當范賀發現王馮虎觸電倒地后，慌忙打電話告知當日值班員韓奧，16時51分，韓奧接著打120急救并急忙趕赴#12箱變，用滅火器對事故現場進行滅火。17時10分，江洪鎮衛生院醫護人員和救護車到達事故現場，經醫護人員搶救，確診王馮虎已經無生命體征。
（2）防止次生事故的發生。王馮虎觸電后313匯集線（#12箱變在其中）保護動作開關已經跳閘。在值班員韓奧撥打120之后，值班員范賀返回升壓站（事發地點距離升壓站大約1公里）進行逐條匯集線停電，17時05分，將#311匯集線斷電，17時06分，將#314匯集線斷電。然后分別搖出#311、#313、#314匯集線小車。在確認全站斷電之后，范賀帶滅火器到現場與韓奧一同滅火，并做好現場保護工作，防止了次生事故的發生。
（三）善后處置工作情況
事故發生后，遂溪協鑫光伏電力有限公司當即與死者王馮虎家屬取得聯系，告知死者家屬相關的事故情況。為了安撫死者家屬情緒，在事故發生之后的第三天，即與王馮虎配偶王曉麗簽訂《關于王馮虎同志工傷事故善后事宜協議》，一次性賠償死者家屬180萬；2018年1月3日，死者王馮虎遺體于遂溪縣殯儀館火化。
（四）事故應急處置評估
事故發生后，遂溪協鑫光伏電力有限公司第一時間搶救傷者，事故逐級上報事故處置比較及時，防止了次生事故的發生，善后處理及勸導安撫工作及時到位，死者家屬情緒穩定。
（五）事故報告情況
1. 公司內部報告的情況
按照公司試運營期間現場事故逐級匯報的程序：運行值班員匯報給負責公司的運營管理部生產經理，運營管理部生產經理匯報給總經理。王馮虎觸電后，17時27分，值班員范賀直接向李亞紅報告，李亞紅接到王馮虎已無生命體征的事實之后，隨即打電話安排人員趕赴事故現場進行后續的善后處理工作（當時李亞紅在汕尾）。
2. 事故向政府相關部門報告情況
事故發生之后，遂溪協鑫光伏電力有限公司向遂溪120急救指揮中心和河南省陜縣人力資源和社會保障局（因死者王馮虎是河南省陜縣人）報告了事故情況。根據遂溪協鑫光伏電力有限公司和相關負責人李亞紅的理解，120急救指揮中心屬于政府公共平臺，兩者之間存在聯動，報告120急救指揮中心即是報告當地政府部門。故遂溪協鑫光伏電力有限公司沒有和相關負責人李亞紅沒有再向當地政府和相關部門報告事故情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）事故造成人員死亡情況
該事故造成1人死亡。死者王馮虎，男，中共黨員，1975年9月8日出生，身份證號：142732********6411 ，本科畢業，漢族，河南省陜縣原店鎮東二區人，已婚，育有一男，事故發生前是遂溪協鑫光伏電力有限公司運營管理部生產經理，沒有取得高低壓電工操作和安裝設備等有效證書。
(二)直接經濟損失情況
事故造成直接經濟損失共182萬。
四、事故性質和原因
經調查認定，遂溪協鑫光伏電力有限公司“12?27”王馮虎人身觸電死亡事故是一起生產安全責任事故。根據專家組的調查結論，結合事故調查組調查情況分析，事故原因如下：
（一）直接原因
（1）王馮虎嚴重違反《電力安全工作規程》（中華人民共和國國家標準GB26860-2011）發電廠和變電站電氣部分5.1.1條要求、《工作票管理辦法》（協鑫新能源公司控股有限公司廣東協鑫新能源投資有限公司企業標準GCL-XNY-GD-20552-2017）4.1條規定，未辦理工作票冒險帶電作業，是事故發生的直接原因之一。
(2)王馮虎在#12箱變對逆變器箱變高壓側（35KV）開關跳閘檢修的過程中，未將電源切斷，沒有穿戴必要的勞動防護用品的情況下違規用鑰匙打開高壓室門電磁鎖，胳膊肘觸碰到35KV的箱變開關上口（帶電側）C相（最外側）發生人身觸電，是事故發生的直接原因之一。
（二）間接原因
（1）安全檢查、安全隱患排查治理制度落實不到位。遂溪協鑫光伏電力有限公司未能落實其主體責任，未能教育和督促從業人員嚴格執行公司制定的各項安全生產和規章制度，未及時制止和糾正違反用電安全操作規程等行為，公司對違規帶電維修設備等事故隱患排查治理不到位，安全管理混亂，管理人員失職失責，不遵守有關規章制度，從而導致遂溪遂溪協鑫光伏電力有限公司缺失各級監管。
（2）安全生產教育與培訓不到位。遂溪協鑫光伏電力有限公司每月安全生產知識的學習流于形式，安全學習內容無針對性和教育性，人員的安全教育培訓嚴重缺失（現場查不到任何安全培訓記錄），遂溪協鑫光伏電力有限公司人員安全意識淡薄，安全技能不足，缺乏對高壓電氣設備危險性基本認識和防范意識。
五、事故處理建議
為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《廣東省生產安全事故調查處理辦法》等有關規定，對該事故責任單位提出以下處理的建議：
（一）對相關責任人員的處理建議
1、王馮虎，男，1975年9月8日出生（身份證號碼142732********6411)，漢族，河南省陜縣原店鎮東二區人，作為遂溪協鑫光伏電力有限公司運營管理部生產經理，違章指揮、違章作業，對此次事件負直接責任，因其在本次事故身亡，建議免于追究責任。
2、李亞紅，男，1971年5月出生（身份證號碼510107********0032），江蘇省太倉市城廂鎮樓東新村人，系遂溪協鑫光伏電力有限公司法定代表人，是該公司的主要負責人，同時也是該公司光伏電站運營維護和安全生產的分管負責人，未落實主體責任，管理嚴重缺失，對遂溪協鑫對遂溪協鑫光伏電力有限公司人員作業失察、失控。在2017年12月27日公司發生王馮虎觸電死亡事故后，直至舉報人舉報時止未及時、準確、完整向相關政府部門報告事故，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四條第一款的規定，構成瞞報生產安全事故行為，建議由縣應急管理局依法依規對其進行處罰，并依據《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》（應急〔2019〕54號）第三條第六項和第二十條第一款的規定，將李亞紅涉嫌瞞報生產安全事故案件有關材料或者其復印件移交遂溪縣公安局依法處理。
（二）對相關責任單位的處理建議
遂溪協鑫光伏電力有限公司安全生產責任制未健全，安全生產隱患排查治理制度落實不到位，安全生產教育與培訓不到位。該公司未及時、如實報告安全生產事故，2017年12月份發生的王馮虎人身觸電死亡事故，于2019年3月份因群眾投訴舉報，并經相關政府部門調查才得以證實，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四條第一款的規定，該公司的行為構成了瞞報生產安全事故，建議由縣應急管理局依法依規對其進行處罰。
六、事故防范措施
（一）落實電力企業安全主體責任，加大光伏電力企業從業人員培訓力度
遂溪協鑫光伏電力有限公司要認真吸取這起事故教訓，舉一反三，重視用電安全管理，電氣作業人員必須具備良好的安全意識，與操作技能，工作人員必須經專門的安全培訓并考核合格后方可上崗作業，在對電氣設備進行運行、維修、安裝檢修等作業過程中，要嚴格遵守安全操作規程，堅決杜絕違章操作，要加強在作業過程中風險識別控制，要組織從業人員進行設備知識培訓，從設備結構、工作原理、運行參數、操作規范、保護配置、安全注意事項等各個方面進行培訓，特別是要對高壓配電設備進行重點培訓，切實提高從業人員的安全意識以及業務水平，有效防范事故的發生。
（二）加強組織領導，進一步落實安全生產責任制
為深刻吸取教訓，全縣各鎮、各有關單位要從全面落實科學發展觀、構建和諧社會的高度，認真履行安全監管責任，將電力企業安全監管納入日常重要議程，堅持預防為主的方針，按照“政府統一領導，部門依法監管，單位全面負責，公民積極參與”的原則，進一步完善電力企業安全監管、屬地監管體系，加強組織領導，切實落實好安全生產責任制。電力企業要自覺嚴格落實企業各級安全生產責任制，明確各級管理責任，健全安全保障體系和安全監督體系，發揮“兩個體系”在安全管理中的作用，建立安全事故考核制度。
（三）強化源頭管理，深入開展電力企業的安全生產隱患大排查、大整治行動
這起事故的發生暴露出當前我縣電力企業相關管理部門存在對電力經營安全工作不夠重視、安全管理不到位等突出的問題，針對以上問題，建議由縣發展和改革局牽頭聯合相關部門，立即對我縣電力企業開展一次安全生產專項檢查，深入開展電力行業的隱患排查治理行動。鎮和電力管理部門要進一步督促光伏電力企業依法從事光伏發電建設以及電力運營活動，認真履行安全生產主體責任，特別是隱患排查治理、安全事故防范，對排查出的重大安全隱患要指定企業負責人牽頭督辦，限期整改，要進行危險源辨識及安全風險分析，并制定預控措施，強化源頭隱患預防，并將落實情況及時上報縣政府。
（四）理順監管關系，全面落實部門監管責任
要深刻吸取事故教訓，按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，全面落實部門監管責任，按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全”的要求，依法明確縣、鎮電力行政主管部門的安全監管職責和各有關部門的監管職責，完善電力安全管理體系。
附件：1.事故調查組成員意見表
2.專家意見報告
遂溪協鑫光伏電力有限公司
“12·27”觸電傷亡事故調查組
遂溪縣應急管理局(代章）
2019年10月31日