2020年3月8日9時(shí)30分左右，遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司二樓制煉車(chē)間1#蒸發(fā)甑在通甑作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起物體打擊傷亡事故，造成一人受重傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失105萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦[2015]55號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)縣政府授權(quán)，于2020年3月10日成立了由縣紀(jì)委監(jiān)委、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣人社局、縣總工會(huì)、縣經(jīng)科局、建新鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)單位人員組成“遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司“3·8”物體打擊傷亡事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），調(diào)查組下設(shè)綜合組、技術(shù)組、責(zé)任追究組、事故調(diào)查及應(yīng)急處理評(píng)估組，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

   事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

   一、基本情況

   （一）事故單位概況及工程基本情況

   1.事故單位概況。遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司現(xiàn)是廣東恒福糖業(yè)集團(tuán)有限公司下屬的全資子公司，其前身是遂溪縣建新糖廠，于1992年6月12日創(chuàng)立，2009年11月9日由廣東恒福糖業(yè)集團(tuán)有限公司拍買(mǎi)經(jīng)營(yíng)，公司占地面積124畝，有固定員工130人(榨季期約有320人)，甘蔗壓榨能力1600噸/日，內(nèi)設(shè)7個(gè)職能管理部門(mén)，7個(gè)生產(chǎn)車(chē)間（室），主要以生產(chǎn)白砂糖為主。其營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱(chēng)：遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資，私營(yíng)），住所：遂溪縣建新水庫(kù)西側(cè)（距建新鎮(zhèn)約3公里），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914408236964672495，法定代表人：譚妃培，注冊(cè)資本：人民幣壹仟萬(wàn)元，成立日期：2009年11月12日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售:糖；批發(fā)兼零售：預(yù)包裝食品；銷(xiāo)售：桔水、蔗渣、肥料、農(nóng)膜；農(nóng)副產(chǎn)品收購(gòu)自用；農(nóng)業(yè)種植開(kāi)發(fā)。

   2.1#蒸發(fā)甑的基本情況。發(fā)生事故的1#蒸發(fā)甑名稱(chēng)為“TWX1000蒸發(fā)罐”，位于二樓制煉車(chē)間西側(cè),該甑高9 m、直徑4.5 m、凈重45974.3KG、換熱面積1000m2、最高工作壓力0.2mpa,介質(zhì)為糖水和水蒸氣，原是廣東粵凱機(jī)械有限公司制造，2006年12月在公司安裝完成并開(kāi)始試運(yùn)行。“TWX1000蒸發(fā)罐”自安裝至今沒(méi)有大修過(guò)，平時(shí)日常維修是除銹、上漆，每年榨季機(jī)修時(shí)期進(jìn)行一次小維修，一般都是用鐵錘敲打等經(jīng)驗(yàn)做法來(lái)進(jìn)行驗(yàn)收，就是用鐵錘敲打甑體，通過(guò)聽(tīng)敲打產(chǎn)生的聲音和捕汁器發(fā)生的反應(yīng)判斷是否存在隱患問(wèn)題。

   發(fā)生墜落的捕汁器：重量為0.299噸，高度為590mm，直徑為2500 mm，鋼制鐵皮厚度為4 mm。該捕汁器是通過(guò)6個(gè)焊接點(diǎn)固定在蒸發(fā)甑體內(nèi)的頂部（捕汁器與蒸發(fā)甑本體有6個(gè)焊接腳），其主要作用是當(dāng)糖汁經(jīng)輸汁管流向蒸發(fā)甑時(shí)阻擋糖汁噴向甑頂，防止甑頂變形。該捕汁器沒(méi)有維修記錄，平時(shí)檢查也是用手電筒查看表面。

   3.工程概況。遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司2019年跨2020年榨季在3月8日凌晨05時(shí)整結(jié)束，因榨季期間制煉車(chē)間各個(gè)蒸發(fā)甑（一共有5個(gè)蒸發(fā)甑）的輸汁管道在輸送蔗汁過(guò)程中會(huì)沉淀一些甘蔗泥和其它雜質(zhì)粘附在管壁上，這些雜質(zhì)需要趁受熱變松軟時(shí)及時(shí)通甑（即用高壓水槍沖洗輸汁管道），防止時(shí)間久后凝固粘附在管壁難以清理，影響明年榨季輸汁管道的流暢。遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司聘請(qǐng)周?chē)?guó)進(jìn)（洋青鎮(zhèn)勝利村人）進(jìn)行通甑項(xiàng)目施工，雙方于2019年12月10日簽訂了《2019跨2020年榨季通甑承包合同書(shū)》，以0.4元/平方的價(jià)錢(qián)進(jìn)行施工，預(yù)定在榨季結(jié)束5天內(nèi)完成通甑。周?chē)?guó)進(jìn)又以0.27元/平方的價(jià)錢(qián)臨時(shí)聘請(qǐng)周全、李炳進(jìn)、馮漢亮（死者）作業(yè)，并為3人購(gòu)買(mǎi)了保額50萬(wàn)元的意外保險(xiǎn)。(周?chē)?guó)進(jìn)及其臨時(shí)聘請(qǐng)的人員在通甑作業(yè)的過(guò)程中遵守法律法規(guī)的規(guī)定，遵守遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司的規(guī)章制度，按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，并采取了適當(dāng)和必要的安全防護(hù)措施，對(duì)事故的發(fā)生不存在責(zé)任）

   （二）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

3月8日14時(shí)30分，事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，事故地點(diǎn)位于制煉車(chē)間1#蒸發(fā)甑體內(nèi)，其甑體高約9m，直徑4.5 m,甑體北側(cè)有一個(gè)門(mén)，頂部有一圓形人孔，底部為加熱器，加熱器上有一個(gè)從甑頂墜落下來(lái)、直徑2.5 m的鍋蓋形捕汁器,其表面鐵皮腐蝕嚴(yán)重，6個(gè)焊接點(diǎn)銹跡斑斑，焊接腳可以用手一塊一塊捏落。1#甑周?chē)驯唤ㄐ屡沙鏊镁渚€(xiàn)圍著。

   （三）技術(shù)調(diào)查情況

根據(jù)《遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司制煉車(chē)間“3.8”蒸發(fā)甑捕汁器墜落打擊死亡事故技術(shù)分析報(bào)告》，事故現(xiàn)場(chǎng)1#蒸發(fā)甑設(shè)備腐蝕嚴(yán)重，捕汁器與蒸發(fā)甑本體焊接的吊腳斷裂；在腐蝕環(huán)境中使用，長(zhǎng)時(shí)間失修，造成捕汁器吊腳嚴(yán)重腐蝕，形成重大安全隱患；停機(jī)后設(shè)備檢查，及清洗前的安全檢查粗心大意，未能發(fā)現(xiàn)捕汁器吊腳已經(jīng)存在的重大安全隱患；蒸發(fā)甑清理作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)防控措施不到位，未對(duì)1#甑采取有效的風(fēng)險(xiǎn)管控措施；捕汁器與蒸發(fā)甑罐體連接方式設(shè)計(jì)不當(dāng)，吊腳焊接結(jié)構(gòu)安全可靠性低。

   （四）部門(mén)監(jiān)管情況

   1.遂溪縣科工貿(mào)和信息化局：2019年12月3日，該局牽頭召開(kāi)了企業(yè)安全生產(chǎn)工作會(huì)議，下發(fā)傳達(dá)了各級(jí)各部門(mén)有關(guān)安全生產(chǎn)文件和行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。縣政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和該局領(lǐng)導(dǎo)分別在2019年12月24日、2020年1月9日、2月4日對(duì)該公司進(jìn)行督查檢查，在2月13日結(jié)合預(yù)防新型冠狀肺炎工作進(jìn)行檢查，督促企業(yè)對(duì)存在的隱患進(jìn)行了及時(shí)的整改和防范措施。

   2.遂溪縣建新人民政府：2019年底召開(kāi)企業(yè)安全生產(chǎn)工作會(huì)議，多次在榨季期間，對(duì)企業(yè)各車(chē)間進(jìn)行定期和不定期安全生產(chǎn)檢查，并要求企業(yè)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。

   二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

   （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

   施工人員周全、李炳進(jìn)、馮漢亮（死者）在3月8日07時(shí)開(kāi)始通甑作業(yè)，在制煉車(chē)間從4#甑作業(yè)到1#甑（因5#甑還在制煉糖水，所以當(dāng)時(shí)還不能通甑），在通甑作業(yè)時(shí)采取3人每2小時(shí)一輪換的方式進(jìn)行。9時(shí)0分， 4#、3#、2#甑通甑完成，在1#甑作業(yè)時(shí)，施工人員進(jìn)行第一輪輪換，輪到馮漢亮（死者）進(jìn)入甑體內(nèi)操作高壓水槍沖洗輸汁管，李炳進(jìn)在甑體外監(jiān)督，周全操作高壓水泵；約9時(shí)30分，蒸發(fā)甑頂?shù)牟吨鳎ň嚯x甑底約4米）突然發(fā)生墜落并翻轉(zhuǎn)，砸中正在通甑作業(yè)的馮漢亮（死者）頭部，導(dǎo)致馮漢亮（死者）頭部受重傷。

   （二）事故救援情況

   1.現(xiàn)場(chǎng)救援情況

   事故發(fā)生后，在罐體外監(jiān)督的李炳進(jìn)聽(tīng)到響聲，急忙往罐體內(nèi)看，發(fā)現(xiàn)馮漢亮被捕汁器砸中并壓著，其頭部還有血跡，急忙叫來(lái)周全和周?chē)鷨T工進(jìn)行搶救，并打電話(huà)告訴周?chē)?guó)進(jìn)，周?chē)?guó)進(jìn)（當(dāng)時(shí)在嶺北鎮(zhèn)）接報(bào)后打電話(huà)告訴公司黎斌總經(jīng)理，黎斌總經(jīng)理指示公司相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援，并從辦公室趕到現(xiàn)場(chǎng)，爾后邊指揮人員搶救，邊于9時(shí)43分分別用電話(huà)報(bào)告廣東恒福糖業(yè)集團(tuán)有限公司、“120”急救電話(huà)、建新派出所和建新鎮(zhèn)人民政府；由于當(dāng)時(shí)1#蒸發(fā)甑體內(nèi)捕汁器墜落后占大部分甑體內(nèi)空間，加上捕汁器較重，在場(chǎng)人員無(wú)法立即救出馮漢亮；約20分鐘后“120”急救人員、建新鎮(zhèn)人民政府和建新鎮(zhèn)派出所工作人員先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，建新鎮(zhèn)人民政府人員報(bào)“110”。公司人員拿來(lái)手動(dòng)葫蘆，將壓著馮漢亮的捕汁器的一邊吊起來(lái)，將馮漢亮救出，“120”急救人員做簡(jiǎn)單搶救后，立即送往遂溪縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。約10時(shí)10分縣公安局刑警大隊(duì)和法警的人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，展開(kāi)勘察工作；11時(shí)09分，傷者馮漢亮經(jīng)遂溪縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

   2.善后處置情況

   接到事故報(bào)告后，縣應(yīng)急管理局、縣公安、建新鎮(zhèn)政府等單位相關(guān)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察和處理，同時(shí)責(zé)令遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司立即停產(chǎn)整頓，撤出該車(chē)間的所有人員，全面展開(kāi)事故的調(diào)查工作。另外，還聘請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。

   事故發(fā)生后，遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司打電話(huà)告訴死者家屬，并連續(xù)多次與死者家屬進(jìn)行調(diào)解；2020年3月12日上午，雙方在建新鎮(zhèn)人民政府的調(diào)解和見(jiàn)證下，最終達(dá)成賠償協(xié)議，一次性賠償死者家屬105萬(wàn)元（包括保險(xiǎn)賠償50萬(wàn)元,死亡賠償費(fèi)、安葬費(fèi)等共55萬(wàn)元），并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》（編號(hào)：遂建民調(diào)[2020]第06號(hào)）。2020年3月13日，死者馮漢亮尸體在遂溪縣殯儀館火化，善后事宜得到妥善處理。

   （三）事故應(yīng)急處置評(píng)估

   事故發(fā)生后，遂溪縣相關(guān)職能部門(mén)及建新鎮(zhèn)人民政府在事故處理過(guò)程中密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)應(yīng)急處置。經(jīng)評(píng)估，事故應(yīng)急處置指揮得當(dāng)、分工明確、及時(shí)有效，沒(méi)有造成次生事故，也沒(méi)有造成社會(huì)負(fù)面影響。

   三、事故造成的人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

   （一）事故造成人員傷亡情況。此次事故造成1人死亡。死者馮漢亮，男，漢族，1970年1月11日出生，現(xiàn)年49歲，家庭住址：遂溪縣洋青鎮(zhèn)新聯(lián)村20號(hào)一棟101房。

   （二）事故造成經(jīng)濟(jì)損失情況。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失105萬(wàn)元。

   四、事故原因和事故性質(zhì)

   （一）事故原因

   1.直接原因

在通甑作業(yè)時(shí)，由于高壓水槍清洗管道的振動(dòng)及蒸發(fā)甑頂?shù)?個(gè)焊接口銹蝕嚴(yán)重，不能承受捕汁器自重，導(dǎo)致捕汁器墜落并翻轉(zhuǎn)，砸在正在通甑作業(yè)的馮漢亮頭部，致其受重傷，后送縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

   2.間接原因

   一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，在通甑作業(yè)前，沒(méi)有對(duì)捕汁器進(jìn)行除銹蝕維修和焊接點(diǎn)檢查；施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，在進(jìn)行作業(yè)時(shí)公司未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理；未嚴(yán)格督促落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)分析；企業(yè)未能?chē)?yán)格落實(shí)公司制定的《設(shè)備和設(shè)施安全管理制度》第三、五條的規(guī)定。

   二是遂溪縣建新鎮(zhèn)政府屬地管理責(zé)任落實(shí)不全面，對(duì)屬地企業(yè)檢查監(jiān)督不全面，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司1#蒸發(fā)甑存在的安全隱患。

   三是遂溪縣科工貿(mào)和信息化局作為制糖行業(yè)的主管部門(mén)，對(duì)遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司的安全生產(chǎn)和日常檢查工作不全面。

   （二）事故性質(zhì)

   經(jīng)調(diào)查、分析認(rèn)定，遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司“3.8”物體打擊事故屬安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

   五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

  （一）責(zé)任單位認(rèn)定和處理建議　　

   1.遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未能對(duì)設(shè)備維修進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)和嚴(yán)格落實(shí)公司《設(shè)備和設(shè)施安全管理制度》；未組織開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)分析和安全評(píng)估；未采取有效防范措施消除事故隱患，未組織人員對(duì)1#蒸發(fā)甑捕汁器安全狀況加以分析論證；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度不落實(shí)，在進(jìn)行通甑作業(yè)時(shí)公司未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十二條、三十三條、三十八條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由遂溪縣應(yīng)急管理局依法對(duì)該公司給予行政處罰。

   2.遂溪縣建新鎮(zhèn)政府屬地管理責(zé)任管理落實(shí)不全面，對(duì)屬地企業(yè)檢查監(jiān)督不全面，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司1#蒸發(fā)甑存在的安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議建新鎮(zhèn)政府向遂溪縣政府作出深刻書(shū)面檢討。

   3.遂溪縣科工貿(mào)和信息化局作為制糖行業(yè)的主管部門(mén)，對(duì)遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司的安全生產(chǎn)和日常檢查工作不全面。建議遂溪縣科工貿(mào)和信息化局向遂溪縣政府作出深刻書(shū)面檢討。

   （二）責(zé)任人認(rèn)定和處理建議

   1.對(duì)事故單位責(zé)任人認(rèn)定和處理建議

   譚妃培,男,54歲，雷州市龍門(mén)鎮(zhèn)人，工作單位：遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司，法定代表人。作為遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司法定代表人，未認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”。督促落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止和糾正冒險(xiǎn)作業(yè)；未嚴(yán)格督促落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和設(shè)備保養(yǎng)維修制度；未組織開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)分析和安全評(píng)估；未組織人員對(duì)1#蒸發(fā)甑捕汁器安全狀況加以分析論證；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)失管。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（五）項(xiàng)和《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十一條第（一）、（二）項(xiàng)的規(guī)定；對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任。建議由遂溪縣應(yīng)急管理局依法對(duì)其給予行政處罰。同時(shí)建議遂溪縣科工貿(mào)和信息化局對(duì)其進(jìn)行約談，并予以通報(bào)，讓其接受安全生產(chǎn)再培訓(xùn)、再教育。

   2.對(duì)部門(mén)責(zé)任人認(rèn)定和處理建議

   （1）譚偉強(qiáng)，男，漢族，1972年10月出生，遂溪縣界炮鎮(zhèn)人，中共黨員，現(xiàn)任建新鎮(zhèn)人民政府經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦主任。其在對(duì)遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作過(guò)程中，檢查監(jiān)督不全面。建議由縣紀(jì)委監(jiān)委給予譚偉強(qiáng)誡勉談話(huà)。

  （2）李偉金,男，漢族，1977年10月出生，遂溪縣建新鎮(zhèn)人,大學(xué)學(xué)歷,中共黨員，現(xiàn)任建新鎮(zhèn)政府黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)。其在組織領(lǐng)導(dǎo)對(duì)遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理過(guò)程中，檢查監(jiān)督不全面。建議由縣紀(jì)委監(jiān)委給予李偉金批評(píng)教育。

   （3）崔凱旭,男，漢族，1974年7月出生，茂名市電白區(qū)人,2015年加入民盟，現(xiàn)任遂溪縣科工貿(mào)和信息化局任副局長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)。其對(duì)事發(fā)企業(yè)遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)日常檢查工作不全面。建議由縣紀(jì)委監(jiān)委給予崔凱旭誡勉談話(huà)。

   六、事故的主要教訓(xùn)

   （一）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司安全生產(chǎn)管理制度和責(zé)任制度不健全。該公司設(shè)備管理、技術(shù)管理制度不健全，設(shè)備管理工作缺陷突出，捕汁器在腐蝕環(huán)境中使用，長(zhǎng)時(shí)間失修，形成嚴(yán)重安全隱患。該公司未制定和落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理措施，未進(jìn)行設(shè)備設(shè)計(jì)安全風(fēng)險(xiǎn)分析，采取針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，未組織開(kāi)展設(shè)備安全專(zhuān)項(xiàng)隱患排查治理，未能發(fā)現(xiàn)捕汁器已經(jīng)存在的嚴(yán)重安全隱患。

   （二）安全監(jiān)管不到位。行業(yè)主管部門(mén)和屬地政府在2019-2020年榨季期間按照規(guī)定召開(kāi)安全生產(chǎn)會(huì)議，多次對(duì)該公司進(jìn)行督查檢查，督促要求企業(yè)對(duì)存在的隱患問(wèn)題進(jìn)行整改，但仍存在監(jiān)督檢查覆蓋面不足，發(fā)現(xiàn)隱患能力水平不高，存在監(jiān)督檢查不到位的地方。

   七、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，全面筑牢安全生產(chǎn)防線(xiàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)措施，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，有效防范和杜絕類(lèi)似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

   （一）遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司要認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度及設(shè)備維修保養(yǎng)制度和安全操作規(guī)程，組織各個(gè)崗位的從業(yè)人員嚴(yán)格依照法律法規(guī)進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)對(duì)外包項(xiàng)目的人員的管理。要嚴(yán)格貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》及相關(guān)規(guī)定，將承包項(xiàng)目納入本單位的安全管理體系。在作業(yè)前，落實(shí)危險(xiǎn)因素防范措施，充分分析存在的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行評(píng)估，制定可行的方案；作業(yè)中，要安排專(zhuān)人對(duì)作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督。要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，定期組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，確保生產(chǎn)安全。

   （二）遂溪縣科工貿(mào)和信息化局要嚴(yán)格落實(shí)國(guó)務(wù)院、省、市和縣委縣政府《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》文件精神，牢固樹(shù)立新發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求，要時(shí)時(shí)保持嚴(yán)管重罰的高壓態(tài)勢(shì)，決不姑息。針對(duì)此次事故，要舉一反三，立即開(kāi)展一次轄區(qū)內(nèi)制糖行業(yè)企業(yè)安全大檢查和執(zhí)法活動(dòng)，督促企業(yè)認(rèn)真查隱患、促整改。 

   （三）建新鎮(zhèn)人民政府要嚴(yán)格落實(shí)《中共遂溪縣委辦公室 遂溪縣人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系的通知》和《遂溪縣黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制工作制度》文件精神，按照“屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”的原則，進(jìn)一步強(qiáng)化屬地管理的責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的日常巡查，及時(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)重大隱患問(wèn)題，協(xié)助上級(jí)有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任，齊抓共管做好生產(chǎn)安全管理工作，杜絕事故發(fā)生。

遂溪縣恒豐糖業(yè)有限公司“3·8”

物體打擊傷亡事故調(diào)查組

2020年7月27日