2019年4月15日約16時38分，遂溪縣遂城鎮文欄小區（遂城鎮第二初中部西南側圍墻外邊）一在建民樓在搭建建筑物料提升降機時發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失90余萬元。

  事故發生后，縣委、縣政府主要領導高度重視，要求相關部門全力組織救援，搶救傷者，做好善后工作。縣委書記還專門做出指示：“不管涉及誰，一律徹查到底，從重從嚴處理。”

4月16日，經縣政府同意，并依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《廣東省生產安全事故調查處理辦法》（粵府辦[2015]55號）等法律法規的規定，縣安委會辦公室牽頭成立遂溪縣文欄小區“4?15”高處墜落傷亡事故調查組（以下簡稱事故調查組）正式開始調查工作。事故調查組由縣政府辦公室副主任鐘強任組長，縣應急管理局局長符仲謀和縣紀委監委派駐司法局紀檢監察組組長朱生任副組長，成員由縣公安局、縣應急管理局、縣人社局、縣住建局、縣總工會、遂城鎮人民政府等有關單位人員組成，調查組下設綜合組、技術組、責任追究組、事故調查及應急處理評估組。邀請縣檢察院派員參加事故調查工作，聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析和論證。

  事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證、資料查閱、筆錄詢問、問題核實、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議，以及事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

  一、基本情況

  （一）事故建筑樓房（民樓）概況

  事故建筑樓房是遂溪縣遂城鎮文欄小區一在建民樓（業主鄭土理），位于遂溪縣第二初中部西南部圍墻外邊、文東路以北，平面建筑面積約120㎡，計劃建12.5層住宅樓，樓房為混凝土框架結構，預計整個建筑總面積1300多㎡，總建筑預算為120多萬元。此民樓有設計圖紙，由民間人員設計，沒有經過審核和論證。建設開工日期為2018年11月1日；沒有《土地使用證》、《建筑工程規劃證》、《建筑工程施工許可證》等任何相關有效證件。該民樓原計劃以集資方式建設（即小產權式民樓），到事發當時主體工程已建設完成6層，并已經預售8套房。

  （二）事故建筑用地基本情況

  事故建筑用地所在地原是一片坡地，是文欄村二隊的土地，1993年由縣國土局統一征收。1995年，縣國土局應文欄村委會要求使用統征留用地的要求，下達文件《關于文欄村要求使用統征留用地的批復》（遂國土征字[1995]2號）、《文欄村生產，生活留用地位置紅線圖》。2017年，村里將該片坡地分到隊，后分到戶，村民孔康標分到事故發生地。土地分到村民后，也曾經由村統一到相關部門辦理相關手續，但沒有得到批準，這片地一直沒有土地使用的相關許可。

  （三）建筑施工隊基本情況

  建筑施工隊負責人（工頭）是鄭土理（也是事故樓主），施工隊沒有固定員工，每次施工都是根據工程需要臨時雇用員工（即做完這個工程，下一個工程根據需要雇工）。業務范圍有小產權房產開發、銷售、物業管理服務等。建筑施工隊沒有企業營業執照，沒有注冊資本。

  （四）事故發生物料提升降機的情況

  物料提升降機架體平面尺寸：2.1米x2.1米，內吊欄平面尺寸：1.8米x1.8米，承載核定重量為800kg, 物料提升降機外架部分沒有任何防護裝置。

  1、為方便運送建筑材料，物料提升降機每個樓層的入口都搭設了進料口過道板；

  2、物料提升降機與樓層的通道區域設置在樓層的陽臺側墻上，通道外搭設的走道板用二層15毫米木質夾板鋪設；

  3、物料提升降機四周沒有設置防護裝置，吊欄運行轉道偏差較大，吊欄與物料提升降機架體尺寸不配套，各層物料提升降機與房屋連接跳板支撐不穩固，現場用二根樹梢搭架頂在擱置跳板的橫梁上，下端落在架體的平撐上，安裝不規范；物料提升降機平時沒有設專職人員管理和使用，處于誰需要誰操作的狀態。

  物料提升降機共25節，高約28米，分二次搭設完成，第一次搭設18節，第二次在原基礎上增搭7節。第一次搭設時間是2019年2月21日，鄭土理雇用謝付青（湖南省新寧縣人）搭設物料提升降機，謝付青又雇用謝付順、林波、雷楊福一起搭設，當時從地面開始往上搭設，當天完成18節搭設工作。第二次搭設時間是事發當天（4月15日），由謝付順、林波、雷楊福三人在物料提升降機原來18節的基礎上往上再搭設7節，早上7時開始搭設，上午完成6節，14時開始接著完成最后1節搭設工作。

  （五）事故技術分析和論證情況

  1、事故發生住宅樓搭設物料提升機沒有按要求配備完善安全防墜設施；安裝人員違反相關要求，在高空作業時沒有佩戴安全帶等防護措施。

  2、住宅樓側停層平臺外邊沿與井架物料提升機吊藍外緣的水平距離大于100mm，存在較大空檔導致謝付順踩空，不符合《龍門架及井架物料提升機安全技術規范》（JGJ88-2010）6.2.2條的要求,導致謝付順踏入井架吊藍時踩空墜落地面。

　（六）事故相關人員基本情況

  1、鄭土理（事故發生住宅樓業主，也是施工隊主要負責人），男，1963年8月27日出生，漢族，初中文化，廣東省遂溪縣界炮鎮譚尾村人，已婚，育有二男一女（兒女全都成家，鄭土理現和小兒一起生活），主要從事承包建筑工程、集資式樓房建設（即小產權式民樓）、銷售樓房工作，沒有任何建筑施工有效資質證書。

  （七）部門監管情況

  1、建設主管部門和國土主管部門對該事故發生地的《建筑工程施工許可證》、《土地使用證》、《建筑工程規劃證》等相關報建沒有許可；

  2、事故建筑樓（民樓）開始建設后，2018年11月5日，遂溪縣城建市容衛生管理監察大隊（下簡稱“城監大隊”）到該建筑工地進行檢查，發現違法行為后，下達了《違法（章）行為通知書》（遂城監執通字[2018]第247號），責令其停止施工。至事故發生前，城監大隊曾多次到該建筑工地巡查，要求其停工。2019年1月21日，城監大隊向供電部門發了《城監大隊關于申請對吳松等業主建設工程項目停電的函》（遂城監函字[2019]第7號），申請對該建筑工地停電。2019年2月2日，廣東電網有限責任公司湛江遂溪供電局回函《關于對吳松等業主建設工程項目停電的復函》（遂供電函[2019]7號）（回函答復中沒有發現提及對鄭土理業主停電，但標注鄭土理建筑樓施工工地接孔建星用戶的電）。2019年1月24日，城監大隊還與粵海水務公司和供電部門聯合執法，并且拆除其水表。

  二、事故發生經過

  2019年4月15日，因建筑樓主體工程已建到6層，需要提升物料提升降機的高度，才能運送建筑物料。謝付青（事發當日已回老家過清明節）叫來謝付順、林波、雷楊福三人，按照1.8米/70元的價錢對物料提升降機進行第二次搭設。當日上午，謝付順、林波、雷楊福三人搭設了6節，并把物料運上6層樓面。14時，謝付順、林波、雷楊福三人接著工作，需要搭設1節并安裝吊臂才能完成。雷楊福在地面操作提升降機、拉吊臂的鋼絲繩，謝付順、林波負責安裝提升降機的鐵架。約16時32分，提升降機鐵架搭建完成，準備安裝吊臂時，謝付順、林波返回18節拉吊臂的鋼絲繩(當時鋼絲繩在18節)，當時林波站在吊欄里，謝付順站在吊欄外的鐵架上（謝付順、林波二人身上一直沒有佩戴安全帶），拉完吊臂的鋼絲繩后，謝付順試圖進入吊欄，因雙腳踩空，從提升降機和鐵架之間的縫隙中墜落，墜落過程中身體在17節撞擊鐵架一下，然后直接墜落地面上，致使謝付順腦袋迸裂。

  三、事故應急救援和善后處置情況

  （一）救援情況

事故發生后，目擊者“仙姐”打電話報告鄭土理，鄭土理連忙叫他大兒子撥打“120”急救電話，16時55分，救護車到達現場，醫生立即對謝付順進行搶救，在搶救中發現他頭顱迸裂，腦組織已嚴重損毀，無呼吸、無心跳、無脈搏，當場確診死亡。17時35分，鄭土理從其它工地趕回事故現場后立刻打“110”報警電話，遂城派出所接警后立即出警。縣住建局、縣城監大隊、遂城鎮政府等單位也先后到達事故現場，組織人員開展事故應急救援和現場初步勘查工作。

  （二）善后處置情況

  2019年4月20日，在遂城鎮司法所的調解下，鄭土理與死者家屬達成賠償協議，一次性賠償90萬元，并簽訂《人民調解協議書》（遂遂調字[2019]第20號）。2019年4月21日，死者謝付順尸體火化。

  四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

  （一）事故造成人員死亡情況

該事故造成1人死亡。死者謝付順，男，1982年2月9日出生，漢族，高中文化，湖南省新寧縣巡田鄉龍宮村人，已婚，育有一男一女，原在家務農，來遂溪后，從事以搭設提升降機為主、搭設竹排為輔的工作，沒有任何安裝提升降機有效證書。

  (二)直接經濟損失情況

  事故造成直接經濟損失共約90萬。

  五、事故原因及性質

  （一）事故直接原因

  謝付順在安裝物料提升降機過程中，安全意識差，違規操作，未佩戴安全帶等個人防護用品，在物料提升降機周圍沒有防護裝置的情況下，站在18節提升降機鐵架外邊，試圖進入吊欄時雙腳踩空墜落地面，導致腦袋迸裂而死亡。

  （二）間接原因

  1、鄭土理施工隊未經許可，違法進行建筑施工活動，其安全生產責任制、安全生產規章制度不落實，作業現場安全管理混亂，隱患排查治理不力，未嚴格執行相關制度，未履行審查職責，把安裝物料提升降機鐵架工程交給沒有物料提升降機安裝資格證的謝付青等人安裝；未嚴格落實行業主管部門發出的隱患整改指令書及時整改消除事故隱患；未對實施物料提升機作業人員進行安全培訓和安全技術交底，未對現場作業人員資格進行審查把關，未安排人員對物料提升降機的施工現場進行管理。是事故發生的重要原因之一；

  2、謝付順、林波、雷楊福三人安全意識差，未經安全教育培訓，未進行安全施工技術交底，未取得物料提升降機安裝資格證書，違規承接安裝物料提升降機工程，在沒有制定安全施工方案、沒有現場監理和任何防護措施的情況下進行物料提升降機增節作業，是事故發生的重要原因之一；

  3、縣城監大隊未認真履行職責，雖然在鄭土理施工隊施工期間巡查到其違法行為，也責令其停止建設，并與水電部門聯合執法，但對其擅自違建行為時有失察，執法不力，查處不徹底，對企業不執行安全隱患整改指令情況和擅自違建行為督查不嚴，是事故發生的原因之一；

  （三）事故性質

  經調查認定，遂溪縣文欄小區“4?15”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

  六、對有關責任人及責任單位的處理建議

  （一）建議免于追究責任人員

  謝付順（死者），安全意識淡薄，沒有取得相應的安裝資質，在物料提升機增節作業中不按規定佩戴安全帶等個人防護用品，在提升降機周圍沒有防護裝置的情況下高空作業，違反了《安全生產法》第二十七條、五十四條和《建設工程安全生產管理條例》第二十五條、三十三條規定，對事故的發生負直接責任，因其在事故中死亡，建議免于追究其責任。

  （二）建議移交司法機關依法處理人員

  1、鄭土理（施工隊主要負責人、該樓房業主），安全意識淡薄，沒有任何建筑施工資質，明知該地沒有取得《土地使用證》、《施工許可證》等相關證件的情況下違法建設，使用不符合國家規定的提升降機并將物料提升降機增節作業承包給沒有任何施工資質的人員施工，未進行安全教育培訓和安全技術交底，沒有指派專人到現場監理，在施工人員未取得特種作業操作證、高空作業未佩戴安全帶和沒有防護措施的情況下未及時制止，違反了《安全生產法》第十八條、三十三條和《建設工程安全生產管理條例》第二十二條、二十三條、二十五條規定，對事故的發生負主要責任，建議移交司法機關依法處理。

  （三）建議給予事故單位和責任人員處理

  1、鄭土理建筑施工隊是由臨時雇來的農民工組成，沒有任何施工資質，施工隊沒有建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，未制定安全生產規章制度和操作規程，在沒有取得任何許可的情況下違法進行建筑施工活動，在安裝物料提升降機過程中將工程承包給沒有資質的人員施工，沒有進行安全技術交底，沒有安排人員現場監理，對違規操作人員沒有及時制止，導致發生事故，建議由縣應急管理局依法依規對其進行行政處罰；

  2、物料提升降機安裝人員謝付青、林波、雷楊福，沒有任何施工和安裝資質，沒經安全培訓和安全技術交底，在作業時沒有制定安全施工方案，在沒有任何安全防護措施和監理的情況下進行高空作業，并且安裝人員沒有佩戴安全帶，導致發生事故，建議由縣建設施工主管部門依法依規對違法行為進行查處。

  3、建議責成遂溪縣城市管理和綜合執法局向遂溪縣人民政府作出書面檢討，并報縣政府和縣安委辦備案。

  （四）給予部門責任人員紀律處分

  1、陳然，遂溪縣城市管理和綜合執法局副局長，對該事故的發生存在失職失責問題，由遂溪縣紀委監委對其進行立案；

  2、陸光輝，原遂溪縣城建市衛生管理監察大隊隊長，對該事故的發生存在失職失責問題，由遂溪縣紀委監委對其進行立案；

  3、梁龍朝，遂溪縣城市管理和綜合執法局原行政執法負責人，對該事故的發生存在失職失責問題，由遂溪縣紀委監委對其進行立案。

  七、事故防范和整改措施建議

  遂溪縣文欄小區“4?15”高處墜落死亡事故的發生，充分暴露出建筑施工領域安全生產工作仍然存在部門安全監管責任落實不到位和企業安全生產主體責任落實不到位的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化建筑施工安全管理，防止類似事故再次發生，提出如下措施建議：

  （一）鄭土理施工隊要全面落實建筑施工企業安全生產主體責任，加強對施工人員安全生產知識教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，要及時制定各種規章制度和操作規程，開展安全隱患排查治理，及時發現和消除安全隱患；要認真落實建設審批許可制度，堅決制止未經審批擅自違法建設，對未報先建違法行為，一經發現，立即責令停工整頓，并處以罰款。施工時要安排人員現場管理，督促從業人員遵守管理規定和操作規程，落實各項安全防護措施，特別是高空作業，要嚴格遵守《建設工程安全生產管理條例》的相關規定，認真檢查施工人員佩戴安全防護裝置，嚴格審查作業人員的資質，加強對外包工程和人員管理，落實發包單位安全責任。

  （二）建設施工主管部門要認真貫徹落實上級領導的指示精神，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的總體要求，加強對建設施工現場巡查，對在建工程嚴格執法，必要時聯合多部門執法，特別是違法建設，一定要打擊，沒有防護措施的高空作業等高危行業，一定要從嚴、從快、從重處理；要定期聘請相關專家認真排查事故隱患，開展縣建筑行業打非治違和施工現場的安全專項整治；并與各鎮、各職能部門建立打擊取締非法建設的長效機制，一旦發現違法行為，立即打擊取締，還要與公安等部門聯合，嚴厲查處無證施工人員，加大對在建工程日常執法檢查力度，確保全縣安全生產形勢穩定好轉。

  （三）切實加強建設工程安全監管工作

  一是相關主管部門要按照縣委縣政府對建筑行業安全管理的部署，認真開展建筑施工領域大檢查活動，做到“全面檢查、嚴格執法、徹底整治”。二是嚴厲打擊各類非法違法行為，嚴厲打擊安全生產非法違法行為，進一步夯實建筑施工安全生產基礎；重點打擊違法建設、違規操作、無資質施工、監理人員無監理證書、高空作業無安全防護措施等行為，對于存在嚴重違法違規行為并導致發生安全事故的，要嚴格按照有關規定處理，確保建筑行業安全生產。

遂溪縣文欄小區“4.15”調查高處

墜落傷亡事故調查組

遂溪縣安全生產委員會辦公室（代章）

2019年9月29日