2020年5月1日15時45分許，遂溪縣楊柑鎮新埠村委會黨群活動中心施工工地在吊運物料時發生一起一般高處墜落事故，造成一人重傷，經送醫搶救無效死亡,直接經濟損失40萬元。
事故發生后，縣委、縣政府高度重視，并依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《廣東省生產安全事故調查處理辦法》（粵府辦[2015]55號）等法律法規的規定，成立了遂溪縣楊柑鎮新埠村委會“5·1”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由縣政府辦公室副主任陳秋強任組長，縣應急管理局局長符仲謀任副組長，縣紀委監委、縣應急管理局、縣公安局、縣人社局、縣總工會、縣住建局、楊柑鎮人民政府等單位人員組成，聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析和論證。調查組下設綜合組、技術組、責任追究組、事故調查及應急處理評估組。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
1、事故發生單位基本情況
事故發生單位為楊柑鎮新埠村委會，該村委會有17個自然村，總人口6237人，是楊柑鎮第二大村委會，其統一社會信用代碼：54440823ＭＥ18984235，現法定代表人：鄭雷生。2018年1月29日該村委會黨組織被湛江市定為貧困村黨組織。
事故發生地點為新埠村委會辦公樓東側在建兩層建筑樓房，原計劃用湛江市組織部對市定貧困村黨組織陣地建設經費補助的10萬元和湛江市旅游局（掛點幫扶單位）幫扶資金10萬元及自籌5萬元建設村委會黨群活動中心；至事故發生時止，已建成兩層磚混結構、面積為150平方米的樓房，預算總造價247500元。此樓有設計圖紙，于2019年6月由遂溪縣建筑設計室設計，沒有經過審核和論證。該黨群活動中心樓建設沒有辦理《土地使用證》、《建筑工程規劃證》、《建筑工程施工許可證》等任何相關有效證件。
2.工程發包情況
在領取湛江市組織部對市定貧困村黨組織陣地建設經費補助的10萬元和自籌部分建設資金后（當時湛江市旅游局幫扶資金10萬元還沒有到位），2019年5月15日，新埠村委會向社會發出《關于建設新埠村“黨群活動中心”的招標公示》；2019年5月23日，經新埠村委會黨員會議決定，此工程由楊柑鎮茅塘村村民張義得標，爾后新埠村委會向社會發出《關于建造新埠村“黨群活動中心”的現場投標中標公告》，并在2019年7月3日以包工包料的形式，每平方造價1650元與張義簽訂《新埠村黨總支部黨群活動會議室建造承包合同》；張義又將此工程主體建設以包干的形式200元/平方發包給本鎮老張村張二仔（沒有任何施工資質），由張二仔雇傭社會7名員工進行施工。
3.建筑施工隊基本情況
建筑施工隊負責人（工頭）是張二仔，施工隊沒有固定員工，每次施工都是根據工程需要臨時雇用鄰近村的村民（即做完這個工程，下一個工程根據需要雇工）。2019年7月6日，建筑施工隊第一次施工，一直施工到同月底，兩層樓主體建設完成，因新冠肺炎疫情的影響和湛江市旅游局下撥的10萬元幫扶資金還沒有到位，暫時停工。2020年4月30日，建筑施工隊第二次施工，主要是“批墻”和樓頂四周護欄施工，直至事故發生。
4.事故發生物料提升降機的情況
物料提升降機為簡易式升降機，是張二仔從楊柑圩一雜貨店購買的，沒有任何說明書，架體底座固定在二樓頂面西南側正中邊緣，平面尺寸：1米x0.8米，2條作為支撐架的鐵管各2.5米，向外伸出，支撐簡易式升降機，一套吊物的電動電機，承載一定的重量（據張二仔稱為500kg，但沒有做核定重量檢測）, 物料提升降機外架部分沒有任何防護裝置。工作時主要是用鋼絲繩捆住物料，用吊鉤鉤住鋼絲繩，將物料提升和降落。當時物料提升降機安裝在大門正中旁，用于垂直吊運物料，二樓頂面距地面約7.3米。
（二）事故技術分析和論證情況
經專家技術鑒定和現場勘查發現，提升機機身支撐管與固定底架金屬管連接部位已撕裂開，而固定底架與屋面板的錨栓連接未破壞拔出，底架仍固定在屋面，從技術上判定，傾覆下墜的原因一方面是在額定提升能力不明的情況下提升機反復負荷，機身與固定底架連接部位強度不足撕裂破壞所致。
另一方面，高處臨邊作業安全防護完全缺失，梁日扶站在二層建筑物的屋面邊沿作業，因未搭設外腳手架，臨邊也沒有安裝臨時防護欄桿，所以，當提升機金屬結構撕裂破壞而傾覆下墜時，扶著提升機作業的梁日扶沒有任何防護物件可抓扶，身體瞬間失去平衡而隨提升機一起墜落。
（三）事故發生經過及救援情況：
1.事故發生經過：2020年5月1日14時30分，建筑施工隊正常開工，施工人員吳偉在地面負責將磚塊裝上小推車，然后用物料提升降機鋼絲繩捆住，梁日扶（死者）操作物料提升降機（梁日扶是第一次操作物料提升降機，沒有經過專門培訓），將小推車和磚塊垂直吊運到二樓頂面，占紅九將吊運到二樓頂面小推車里的磚塊送到樓頂面四周。正常吊運10次后，約15時45分，開始第11次吊運，由于梁日扶操作物料提升降機吊運磚塊的小推車（當次裝磚43塊）過高（約高于二樓頂面30公分），于是梁日扶右手拿著遙控器操作，將小推車降低，左手用力拉小推車的推把，企圖將小推車拉進二樓頂面內。突然，支撐物料提升降機的鐵管與底座的所有焊接點爆裂（6個焊接點），螺絲脫落，整個物料提升降機與裝磚塊的小推車從二樓頂面墜落，支撐的鐵管順勢帶著梁日扶一起墜落地面，造成梁日扶腿部、肺部、頭部等身體多處部位嚴重受傷。
2.救援情況
事故發生后，在地面打雜工的吳偉見此情形，急忙打電話給“120”和張二仔；正在村委會辦公的村委林志琴聽到響聲后出來察看，并打電話報村委會書記鄭雷生和楊柑鎮派出所。由于當時楊柑鎮衛生院的救護車已外出，林志琴用私家車將傷者送楊柑鎮衛生院搶救，當時接診醫生陳思龍經檢查后診斷：傷者胸部受傷及肋骨骨折，特重型顱腦外傷，當場確診死亡。
接事故報告后，縣公安局、縣“120”、楊柑鎮政府等單位先后到達事故現場，組織人員開展事故應急救援和現場初步勘查工作。約17時10分救援工作結束，死者尸體送殯儀館。
3.善后處置情況
從2020年5月2日開始，楊柑鎮人民政府多次組織當事人進行調解，5月8日涉事各方與死者家屬達成賠償協議，一次性賠償40萬元，并簽訂《人民調解協議書》（遂楊民調[2020]第011號）。 2019年5月10日，死者梁日扶尸體火化。
4.事故應急處置評估
事故發生后，遂溪縣政府和相關職能部門及楊柑鎮人民政府在事故處理過程中密切配合、協調聯動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。
四、事故造成的人員傷亡及經濟損失情況
（一）事故造成人員傷亡情況。
1.此事故造成1人死亡。死者梁日扶，男，漢族，1956年2月出生，現年64歲，家庭住址：遂溪縣楊柑鎮后營村人。
2.事故造成經濟損失情況。事故造成直接經濟損失40萬元。
五、事故原因
(一)直接原因
梁日扶在操作提升降機時未明確額定吊運能力的情況下，在沒有任何防護的二樓頂面進行吊運作業，并在操作遙控器時失當，將物料提升過高，在操作物料下降中盲目用力拉裝磚的小推車，致使底座焊接點的承受力增加；因機身與連接部位強度不足，導致焊接點鏍絲撕裂脫落，其與提升降機整體一并墜落到地面，造成受傷致死。
(二)間接原因
1.施工人員梁日扶安全意識差，未經安全教育培訓和崗位操作培訓上崗作業，在吊運作業時違反安全管理規定和操作規程；簡易升降機作業前沒有驗收合格，未及時進行維修；未取得物料提升降機操作資格；未佩戴勞動防護用品，在沒有制定安全施工方案、沒有現場監理和任何防護措施的情況下，進行高空作業，是事故發生的重要原因之一；
2.張二仔施工隊未經許可，違法承包工程進行建筑施工活動，其安全生產責任制、安全生產規章制度不落實，作業現場
安全管理混亂，隱患排查治理不力，未落實《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第3.1.1條的規定，擅自安裝物料提升降機并進行吊運物料，未對實施物料提升機作業人員進行安全培訓和安全技術交底，未安排專人對物料提升降機的施工現場進行管理，是事故發生的重要原因之一；
3、張義，作為工程承包人，沒有任何施工資質，違法承包工程，并將工程轉包給不具備相應資質的他人，其安全生產責任制、安全生產規章制度不落實，以包代管，對垂直運輸物料施工現場失察、失管，安全教育流于形式，隱患排查治理不力，是事 故發生的重要原因之一；
4.新埠村委會作為建設方，未辦理相關建設許可；未落實安全生產責任制，未有效履行安全生產管理職責，未建立相關規章制度和操作規程,現場安全管理不到位;對張二仔施工隊未取得任何建設資質、在施工時沒有進行任何安全防護的情況下進行施工和張二仔擅自違規搭設并使用不符合安全條件的簡易物料提升降機及設備帶故障作業未加以制止，是事故發生的重要原因之一；
5.楊柑鎮政府未能認真履行職責，雖然在張二仔施工隊施工期間巡查到其違法行為，也進行口頭責令其停止建設，但對其擅自違建行為，管理不力，排查不徹底，是事故發生的原因之一；
六、事故性質
經調查認定，楊柑鎮新埠村委會“5?1”一般高處墜落死亡
事故是一起生產安全責任事故。
七、事故責任認定及處理意見
（一）建議免于追究責任人員
1、梁日扶（死者），安全意識淡薄，違規操作物料提升降機，在吊運作業時沒有取得相應的資質，沒有按規定配戴個人防護用品，在提升降機周圍和二樓頂面沒有任何防護裝置的情況下高空作業，沒有經過安全培訓，違反了《安全生產法》第54、55條和《建設工程安全生產管理條例》第25、33條規定，對事故的發生負直接責任，因其在事故中死亡，建議免于追究其責任。
（二）建議給予事故單位和責任人員處理
1.張二仔施工隊是由臨時雇來的農民工組成，沒有任何施工資質，施工隊沒有建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，未制定安全生產規章制度和操作規程，在沒有取得任何許可的情況下違法進行建筑施工活動，沒有進行安全技術交底，沒有建立隱患排查制度，沒有安排人員現場監理，對違規操作人員沒有及時制止，導致發生事故，建議由縣應急管理部門依法對張二仔進行行政處罰；
2.張義，違法承包工程，并將此工程違法轉包給不具備相應資質和安全條件的他人，其安全生產責任制、安全生產規章制度不落實，以包代管，對垂直運輸物料施工現場失察、失管，對張二仔擅自安裝不符合國家標準的簡易物料提升降機不加以制止，違反了《中華人民共和國安全生產法》第33條和《建設工程安全生產管理條例》第21、25條的規定，對事故的發生負有責任，建議由縣應急管理部門依法進行處罰。
（三）建議給予政府部門和部門責任人員政紀處分
1.對相關責任部門的處理建議
（1）新埠村委會。在沒有辦理相關許可證的情況下違法建設，僅憑施工方張義的個人信譽、工程價款的優勢，沒有審查張義是否具有施工資質就與其簽訂工程合同，事后又默許張義擅自轉包給同樣不具施工資質的包工頭張二仔，由張二仔雇傭未經建筑施工培訓的農民工施工。在施工期間發現張二仔施工隊的工人多次沒有戴安全帽、搭設腳手架不規范等安全隱患問題后，只是口頭提醒，沒有加以制止并跟蹤督促其停工整改，也沒有按照規定向鎮有關部門和領導匯報安全施工隱患和整改問題。該村委會沒有建立相關規章制度和操作規程,未有效履行安全生產管理職責，對施工現場安全管理不到位，放任承建方不按照安全生產的要求進行施工，違反了《中華人民共和國安全生產法》第18條、第25條、第36條、第43條、第72條的規定。責令新埠村委會向楊柑鎮作出深刻的書面檢討。
（2）楊柑鎮政府。對于新埠村委會違法行為監督管理不到位，雖然在2019年6月8日制定出《楊柑鎮建筑施工領域安全生產巡查工作實施方案》，并根據實施方案對新埠村委會建筑施工工地進行巡查，但發現該工地沒有進行安全防護等問題后，只是對鄭雷生進行口頭警示，沒有將施工中存在的如升降機搭設使用不規范等其他安全隱患問題進行排查，并且采取有效的措施消除隱患。責令楊柑鎮政府向遂溪縣政府作出深刻的書面檢討。
八、事故主要教訓
（一）安全教育培訓缺失，自身安全意識淡薄。
施工人員在未經專業安全教育培訓的前提下上崗作業，安全意識薄弱，不熟悉高空操作物料提升降機的危險因素，在吊運作業時沒有取得相應的資質，在高空作業沒有安全防護裝置，不佩戴安全防護用品，違規作業，自身安全意識淡薄。
（二）建設方和施工方安全生產主體責任不落實，輕安全重施工。
建筑施工的建設方、施工方各方安全生產主體責任意識較為淡薄，安全生產責任制、安全生產規章制度不落實，未制定規章制度和操作規程，現場安全管理不到位，沒有建立健全隱患排查治理制度，對作業人員的安全教育培訓流于形式，施工人員在安全生產知識缺乏和安全風險辨識能力低下的情況下進行機器操作，最終導致事故的發生。
（三）部門安全監管不到位。對該建筑施工的安全生產監督和管理不到位，對擅自違建行為管理不力，排查不徹底，未及時督促建設方和施工方消除事故隱患。
八、事故教訓和防護措施
（一）張二仔施工隊要全面落實建筑施工企業安全生產主體責任，加強對施工人員安全生產知識教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，要及時制定各種規章制度和操作規程，開展安全隱患排查治理，及時發現和消除安全隱患；要認真落實建設審批許可制度，絕不允許未經審批擅自違法建設。施工時要安排人員現場管理，督促從業人員遵守管理規定和操作規程，落實各項安全防護措施，特別是高空作業，要嚴格遵守《建設工程安全生產管理條例》的相關規定，認真檢查施工人員配戴安全防護裝置，嚴格審查作業人員的資質，落實發包單位安全責任。
（二）楊柑鎮人民政府要認真吸取事故教訓,要進一步加強對轄區內尤其是建筑行業的安全管理，認真分析本次事故原因，總結經驗教訓；要進一步做好安全隱患排查治理工作，及時采取有效措施消除安全隱患；要進一步加大對違法違規和進行特種作業的生產經營單位集中整治力度，及時查缺補漏，開展無牌無照排查整治和升降機安全隱患整治工作,落實生產經營單位主體責任，強化安全監管措施，建立長效動態監管機制,堅決遏制升降機領域安全事故再次發生。
（三）全縣各鎮、各有關行業部門要認真吸取事故教訓，舉一反三，深入開展安全生產領域七大專項整治工作，特別是繼續加大“四無”生產經營單位的排查、整治力度，要進一步落實監管責任,充分發揮職能監管作用，各部門之間要強化聯合執法，確保集中整治順利推進；要繼續加大打非治違力度，強化重大隱患掛牌整治與曝光，確保類似事故不再次發生。
楊柑鎮新埠村委會“5·1”
一般高處墜落事故調查組
2020年10月30日