2022年3月6日12時02分左右，湛江市金豐糖業有限公司員工在壓榨車間蔗場舊機西側喂蔗臺底除雜輸送帶下清理作業時，發生一起機械傷害事故，造成一人受重傷，經送醫搶救無效死亡，直接經濟損失112萬元。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《印發<關于在一般生產安全責任事故追責問責審查調查中加強協作配合的意見（試行）的函>》（遂紀函[2021]216號）等法律法規的規定，經縣政府授權，于2022年3月7日成立了由縣政府、縣應急管理局、縣公安局、縣人社局、縣總工會、縣科工貿局、城月鎮人民政府等有關單位人員組成的“湛江市金豐糖業有限公司“3·6”機械傷害傷亡事故調查組”（以下簡稱事故調查組），邀請縣檢察院和縣紀委監委人員參加，并聘請湛江市有關專家參與事故調查。調查組下設綜合組、技術組、責任追究組、事故調查及應急處理評估組，全面負責事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝桓艣r及工程基本情況

　　1、事故單位概況。湛江市金豐糖業有限公司地處遂溪縣城月鎮，位于城月鎮東側1公里的207國道旁，距離遂溪城32公里，其前身是遂溪縣城月糖廠，始建于1956年，2003年6月轉制后，隸屬廣墾集團糖業有限公司的一個下屬公司。該公司占地面積122畝，在崗員工284人，榨季期增加臨時工及外包人員約有300人，內設7個職能管理部門，3個生產車間（室），甘蔗壓榨能力5500噸/日，年生產一級白砂糖4.5萬噸以上，還有廢糖蜜、蔗渣等，榨季生產期間向外輸出電量約700萬度，產值約達3個億。其營業執照名稱：湛江市金豐糖業有限公司，類型：有限責任公司（國有控股），住所：湛江市遂溪縣城月鎮，法定代表人：張*華，注冊資本：人民幣叁仟捌佰萬元，成立日期：2003年10月24日，營業期限：長期，經營范圍：生產、銷售：蔗糖、蔗渣桔水、濾泥。發電類。收購：農產品。

　　2壓榨車間蔗場喂蔗臺的基本情況。發生事故地為壓榨車間,共有4個喂蔗臺，由東往西蔗場舊機西側為第1、2號喂蔗臺，2021年11月20日由廣東正和機械有限公司制造和安裝，并在本榨季開始投入運行；北側有2個舊喂蔗臺；事故地發生在舊機西側第2個喂蔗臺，（下稱2^#喂蔗臺），2^#喂蔗臺自安裝至今沒有大修過，平時日常維修是除銹、上漆和除渣，一般都是通過肉眼觀察、用鐵錘敲打設備等經驗做法來進行驗收。

　　3、2^#喂蔗臺除雜輸送機的基本情況：

　　發生事故的地點為壓榨車間蔗場舊機西側2^#喂蔗臺底除雜皮帶輸送機下，該輸送機由機架、主動滾筒、調整裝置、上下托滾、驅動裝置等組成，主要作用是將喂蔗臺底部的泥雜向外輸送。其技術參數為型號：PS600X1000,橡膠輸送帶長度10000米、寬0.6米，輸送帶速度：50米/分鐘，輸送帶間每隔0.8米安裝一個鋼制托滾滾筒，距離底層水泥地面1.3米。該橡膠輸送帶沒有維修記錄，平時檢查也是通過肉眼觀察表面。

　　4、遂溪縣陽泰建筑工程有限公司基本情況：

　　因廣墾集團糖業有限公司要求必須成立一個公司才允許外包工程，于是鄭*利在遂溪縣市場監督管理局注冊成立了遂溪縣陽泰建筑工程有限公司，其類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：遂溪縣楊柑鎮銀河村委會河圖仔村S374省道旁邊房屋，法定代表人：鄭*利，注冊資本：人民幣陸拾萬元，成立日期：2020年11月19日，營業期限：長期，經營范圍：房屋建筑工程施工；路牌、路標；廣告牌安裝施工等。該公司無固定員工，根據業務需要招聘社會人員作為臨時員工，簽訂臨時用工合同書，并將對應業務委托給所招聘的臨時員工完成。2021年12月21日鄭*利的所有員工進場，居住在湛江市金豐糖業有限公司北側臨時搭建工棚中，在承攬甘蔗裝卸、搬運業務期間，每星期至少有一次對全公司員工進行教育培訓，投入近5萬元作為安全資金，并制定各崗位的規章制度及設備清理制度，發放勞保物資，開展隱患排查，建立《隱患排查治理臺賬》，在員工進場后進行應急演練。

　　5、工程概況。2021年12月21日湛江市金豐糖業有限公司法定代表人張*華與遂溪縣陽泰建筑工程有限公司法定代表人鄭*利簽訂《承攬合同》（編號：JF2021001），合同時限從2021年12月17日至2022年3月27日止，并簽署《外包工程安全協議書》。將甘蔗裝卸、搬運業務外包給遂溪縣陽泰建筑工程有限公司，按榨蔗量每天4700噸、每噸0.8585元支付報酬。隨后鄭*利找到宋*培（貴州省綏陽縣茅埡鎮擁堵德村人），要求其負責甘蔗裝卸、清理蔗場垃圾和搬運工作，宋*培接著在老家找來25個員工，于2021年12月21日在湛江市金豐糖業有限公司開始干活，在不同崗位以3仟多到4仟元不等付酬，并為所有員工購買了保額50萬元的意外保險。每天24小時工作，分A、B二班倒，每班3人，發生事故的班為B 班。

　　（二）現場勘驗情況

　　據事故調查組對事故現場進行了勘驗和縣公安局作出的《現場勘驗檢查筆錄》（遂）公刑勘[2020]120號：事故地點位于壓榨車間蔗場舊機西側2^#喂蔗臺底除雜輸送帶下，其位于地面以下-1.3米，皮帶機支架距離其基礎面高度為1.28米，下部回料皮帶底部距基礎面高度為1.23米，皮帶寬度為0.65米,離皮帶機基礎面0.03米，每個喂蔗臺底有7條傳動鏈條，與皮帶縱橫交錯，人員行走非常困難；除雜機安裝在地平面以下，呈“凹坑”形狀，東邊低于地面1.3米，西邊低于地面0.7米，輸送帶驅動裝置安裝在西邊，離事發地點8.3米。四周用鐵柱支撐，作業現場光線較暗，現場調查時的照明燈為事發后新增設施，沒有警示標志。

　　（三）部門監管情況

　　1、遂溪縣科工貿和信息化局：2021年11月3日，該局牽頭召開了全縣制糖企業2021跨2022年榨季安全生產工作會議，做出《會議紀要》，并將有關安全生產文件和行業相關標準下發傳達到各級各部門，召集相關部門對全縣糖廠機修情況進行檢查；12月23日，該局再次召開全縣制糖企業生產工作會議，對各糖廠進行生產安全宣傳教育，并下發《安全生產警示函》，邀請湛江市有關專家并聯合相關部門進行執法檢查?？h政府有關領導和該局領導分別在元旦和春節期間對該公司進行督導檢查；2022年2月13日，該局又結合預防新冠肺炎和冬奧會、國家召開“二會”期間安全防護要求，聯合縣應急、公安、市場監管等部門對全縣制糖企業進行安全檢查，督促企業對存在的隱患進行整改。已基本履行了部門監督管理職責。

　　2、遂溪縣城月鎮人民政府：2021年12月24日，為做好年度榨季監督檢查工作，城月鎮政府專門成立榨季工作領導小組，多次召開安全生產工作部署會，并開展糖廠榨季安全檢查工作；2021年4月8日，召集鎮所屬企業開展安全生產、消防安全講座培訓；并且在2021年機修和榨季期間結合新冠肺炎防控和國家舉辦冬奧會及國家召開“二會”期間，多次組織鎮相關執法人員進行綜合檢查和專項檢查，要求企業對發現的問題及時進行整改。已基本履行了當地政府監督管理職責。

　　二、事故發生經過和救援情況

　　（一）事故發生經過

　　2022年3月6日，作業人員陳*才、王*英（女）、王*香（女、死者）于11時30分在湛江市金豐糖業有限公司壓榨車間蔗場舊機西側喂蔗臺底除雜輸送帶下進行清理作業。當時王*香（女、死者）在2^#喂蔗臺底除雜輸送帶下清理作業；約12時02分，王國香欲彎腰穿越除雜輸送帶下的過道，到除雜輸送機的另一面工作場所清理垃圾，她把清理垃圾的鐵耙木柄橫放在兩肩上，兩手搭著鐵耙的木柄；當王*香通過2^#喂蔗臺底除雜輸送帶正下方時，木柄一頭不慎插入輸送帶和鋼制托滾滾筒之間被夾住，隨著輸送帶的運轉輸送，王*香欲將木柄用力撥出不果，于是輸送帶將王*香手中的耙桿、手臂及頭部卷入，輸送到鐵架柱邊，王*香頭部和頸部被鐵架柱與鋼制滾筒相夾，導致其腦出血和開放性顱腦嚴重損傷。

　　（二）事故救援情況

　　1、現場救援情況

　　2022年3月6日約11時45分，湛江市金豐糖業有限公司壓榨車間當班班長周*玉在蔗臺后修理吊車完畢回車間辦公室時，因看到王*香獨自在蔗臺進行清理作業，覺得不妥當，于是決定跟去看下究竟；約在12時02分到2^#喂蔗臺下查看時，剛好發現王*香發生了事故，周*玉立即跑到輸送帶旁按停開關，在周圍找到一條鐵管撬開托輪，一邊撬一邊打電話給跟班領導曹*，并打電話向壓榨車間主任陳*德匯報和求助；陳*德在得知事故發生后，立即組織人員進行應急救援，并向公司相關領導報告，生產部副部長譚*華接報后，打“120”要求派車救援，公司法人代表張*華報“110”和廣墾集團糖業有限公司，公司生產部安全管理人員鄭*標將事故情況報相關部門，有關領導接到電話后及時趕赴現場組織救援。因事故發生當時城月鎮“120”急救車已全部外出，公司用小車將傷者送到城月鎮衛生院進行搶救。約13時17分，當事人因傷勢過重醫治無效，經城月鎮衛生院醫生確認死亡。

　　約16時40分縣公安局刑警大隊和法警的人員到達現場，展開勘察工作，經偵查，已排除他殺。

　　2、善后處置情況

　　接到事故報告后，縣應急管理局、縣科工貿和信息化局、縣公安局、城月鎮政府和廣墾集團糖業有限公司等單位相關人員趕到現場，對事故現場進行了勘察和處理，同時責令湛江市金豐糖業有限公司立即停產整頓，撤出該車間的所有人員，全面展開事故的調查工作。同時聘請湛江市有關專家對事故進行技術鑒定，作出《湛江金豐糖業有限公司“3·6”皮帶機傷害事故技術分析報告》。2022年3月7日，湛江市應急管理局主要領導和相關人員親赴現場，對事故處理和善后工作作出指示。

　　事故發生后，湛江市金豐糖業有限公司打電話告知死者家屬，在死者家屬到達現場后，雙方連續多次進行調解；2022年3月11日上午，雙方在城月鎮人民政府的調解和見證下，最終達成賠償協議，一次性賠償死者家屬112萬元（保險賠償50萬元,死亡賠償費、安葬費等共62萬元），并簽訂《人民調解協議書》（編號：[2022]遂城民調字第05號）和《諒解書》。當天下午，死者王*香尸體在遂溪縣殯儀館火化，善后事宜得到妥善處理。

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　　事故發生后，遂溪縣相關職能部門及城月鎮人民政府在事故處理過程中密切配合、協調聯動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。

　　三、事故造成的人員傷亡及經濟損失情況

　?。ㄒ唬┦鹿试斐扇藛T傷亡情況。此次事故造成1人死亡。死者王*香，女，漢族，1965年8月27日出生，現年57歲，育有一女一男，家庭住址：貴州省綏陽縣茅埡鎮擁德村，平時在家務農，2021年12月21日開始在湛江市金豐糖業有限公司干活。

　　（二）事故造成經濟損失情況。此次事故造成直接經濟損失112萬元。

　　四、事故原因和事故性質

　　（一）事故原因

　　1、直接原因

　　王*香安全意識淡薄，在壓榨車間蔗場舊機西側2^#喂蔗臺除雜輸送皮帶下復雜環境中，違反操作規程和《皮帶輸送機使用說明書》的使用注意事項，在未停機的情況下獨自進入地坑進行清理作業，在持長柄耙冒險從皮帶機下部穿越時，耙桿、手臂及頭部不慎被皮帶卷入，遭皮帶機托滾筒碾壓致死，是造成事故的直接原因。

　　2、間接原因

　　一是湛江市金豐糖業有限公司安全生產主體責任落實不到位；未在有較大危險因素的生產經營場所設置明顯的安全警示標志，未安裝安全防護板；未健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術管理措施，及時發現并消除事故隱患；在清理作業前，沒有將除雜輸送機關停，清理現場管理不到位，以包代管，在進行清理作業時公司未安排專門人員進行現場安全管理，未嚴格督促落實安全生產規章制度和操作規程；開展危險源辨識和安全風險分析流于形式。

　　二是湛江市金豐糖業公司喂蔗臺除雜輸送機未按相關安全規范進行設計安裝。

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　　經調查、分析認定，湛江市金豐糖業有限公司“3.6”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

　　五、事故責任單位和責任人認定和處理建議

　　為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人和責任單位，根據有關法律法規規定，對事故的有關責任人、責任單位提出以下處理的建議：

　　（一）建議不再追究責任

　　王*香，遂溪縣陽泰建筑工程有限公司員工，安全生產意識淡薄，違規操作，在2^#喂蔗臺除雜輸送帶未停機的狀態下進入地坑進行清理作業，對事故發生負有責任。鑒于已在事故中死亡，建議不再追究責任。

　?。ǘ?/strong>事故責任人認定和處理建議

　　1.張*華,中共黨員，湛江市金豐糖業有限公司法定代表人。作為公司法定代表人，主體責任不落實，未認真履行“一崗雙責”。督促落實不到位，未及時發現并制止和糾正冒險作業；未嚴格督促落實安全生產規章制度和喂蔗臺安全操作規程；開展危險源辨識、安全風險分析和安全評估流于形式；未組織人員對2^#喂蔗臺安全狀況加以分析論證；對作業現場失管。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）、（二）、（五）項和《廣東省安全生產條例》第十一條第（一）、（二）項的規定；對此次事故負有責任。建議由遂溪縣應急管理局依法對其給予行政處罰，同時由湛江市金豐糖業有限公司按照內部規定作出相應處理。

　　2.黎*文，中共黨員，湛江市金豐糖業有限公司農務部副總經理，在該公司安全生產部副總經理因公務出國后協管安全生產工作。安全職責履行不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議由湛江市金豐糖業有限公司按照內部規定作出相應處理。

　　3.戴*，中共黨員，湛江市金豐糖業有限公司生產部部長。安全監管落實不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議由湛江市金豐糖業有限公司按照內部規定作出相應處理。

　　4.譚*華，中共黨員，湛江市金豐糖業有限公司生產部副部長兼安委辦主任。督促落實安全生產工作不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議由湛江市金豐糖業有限公司按照內部規定作出相應處理。

　　5.鄭*標，中共黨員，湛江市金豐糖業有限公司生產部安全生產管理員。崗位培訓、隱患排查和作業現場管理不到位，對事故發生負有重要責任。建議由湛江市金豐糖業有限公司按照內部規定作出相應處理。

　　6.宋*培，遂溪縣陽泰建筑工程有限公司安全管理員?，F場作業管理和崗位安全培訓不到位，對事故發生負有重要責任。建議由遂溪縣陽泰建筑工程有限公司按照內部規定作出相應處理。

　　以上人員，已由湛江市金豐糖業有限公司和遂溪縣陽泰建筑工程有限公司依據公司內部具體管理規定作出處理的，處理決定結果報縣安委辦備案即可，不再重復處理。

　　（三）事故責任單位認定和處理建議

　　湛江市金豐糖業有限公司安全生產主體責任落實不到位，未在有較大危險因素的生產經營場所設置明顯的安全警示標志；未嚴格落實公司制定的安全生產操作規程和設施、設備安全管理制度；開展危險源辨識、安全風險分析和安全評估流于形式；公司以包代管，未及時發現作業人員在除雜輸送帶下清理垃圾時違反操作規程的行為，未采取有效防范措施消除事故隱患；清理作業現場安全管理不到位，在進行清理作業時公司未安排專門人員進行現場安全管理。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十五條、第四十一條、第四十三條的規定，對事故發生負有責任，建議由遂溪縣應急管理局依法對該公司給予行政處罰。

　　六、事故的主要教訓

　　（一）企業主體責任落實不到位。湛江市金豐糖業有限公司安全生產管理制度和責任制度不健全，以包代管，忽視安全警示的作用，制定的各崗位操作規程形同虛設，未制定和落實安全風險分級管控和隱患排查治理措施，未進行各危險崗位的安全風險分析，未采取針對性的風險管控措施，開展安全專項隱患排查治理不扎實。

　　（二）安全監管不到位。外包工程人員安全意識薄弱，僥幸心理嚴重，未能按安全生產操作規程進行清理作業；主體單位安全管理不到位，發現問題時僅限于“說了、要求了”，未能嚴格要求員工遵守操作規程并按章辦事，對存在的隱患問題未按要求進行徹底整改，督促檢查仍存在漏洞，發現隱患能力水平不高，存在管理不到位的地方。

　　七、事故防范和整改措施建議

　　為深刻吸取事故教訓，全面筑牢安全生產防線，進一步強化安全生產措施，夯實企業安全生產基礎，有效防范和杜絕類似事故重復發生，提出如下措施建議：

　?。ㄒ唬└鲉挝灰钊胴瀼亓暯娇倳涥P于安全生產重要論述和重要指示精神，牢固樹立安全發展理念，進一步提高做好安全生產工作的思想自覺、政治自覺、行動自覺，堅持“人民至上、生命至上”，強化底線思維、紅線意識，切實承擔起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。進一步落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監管責任和企業主體責任，及時分析研判安全風險，緊盯薄弱環節采取有效防控措施，牢牢守住安全底線。

　?。ǘ┱拷薪鹭S糖業有限公司要認真總結事故教訓，結合實際進一步完善安全生產管理制度、清理作業制度和安全操作規程，嚴格依照法律法規組織各個崗位的從業人員進行安全教育培訓，尤其是加強對外包項目人員的管理。要嚴格貫徹落實《安全生產法》及相關規定，將承包項目納入本單位的安全管理體系。在作業前，落實危險因素防范措施，充分分析存在的危險因素，并進行評估，制定可行的方案；作業中，要安排專人對作業活動進行全過程監督。要嚴格落實企業安全生產主體責任，組織開展安全生產檢查和有針對性的演練，確保生產安全。

　　（三）各鎮、各有關部門要嚴格按照安全生產“三個必須”和隱患排查整治“一線三排”工作機制的有關要求，落實《中共遂溪縣委辦公室遂溪縣人民政府辦公室關于進一步完善安全生產責任體系的通知》和《遂溪縣黨政領導干部安全生產責任制工作制度》文件精神，組織開展制糖行業安全風險隱患排查整治和專項執法檢查。重點排查人員培訓、承包工程、違規作業和規章制度的落實情況，是否存在違法分包、轉包等行為。要堅持公司內檢查與外包作業檢查并重，加強全員安全生產責任制、安全生產規章制度檢查力度，不斷完善安全生產管理工作機制。要加大執法檢查力度，認真貫徹《安全生產法》，對明知存在重大事故隱患仍冒險組織作業的，拒不執行整改指令的，要依法從重打擊，進一步提高執法檢查震懾力，確保我縣安全生產工作落到實處。

　　湛江市金豐糖業有限公司“3·6”機械傷害事故調查組

　　遂溪縣安全生產委員會辦公室（代章）

　　2022年4月25日