2022年5月4日16時18分許，遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司八仙湖游泳館發(fā)生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失93萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《印發(fā)<關于在一般生產(chǎn)安全責任事故追責問責審查調查中加強協(xié)作配合的意見（試行）的函>》（遂紀函[2021]216號）等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)縣政府授權，于2022年5月6日成立了由縣政府辦公室、縣應急管理局、縣公安局、縣人社局、縣總工會、縣文體廣電旅游體育局、北坡鎮(zhèn)人民政府等有關單位人員組成的“遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司“5·4”淹溺事故調查組”（以下簡稱事故調查組），邀請縣檢察院和縣紀委監(jiān)委派人參加，并聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析。調查組下設綜合組、技術組、責任追究組、事故調查及應急處理評估組，全面負責事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故相關單位概況
1、遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司概況。
遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司（原名為：廣東省草源農(nóng)業(yè)科技有限公司）地處遂溪縣北坡鎮(zhèn)，位于遂溪縣北坡鎮(zhèn)北側、關草塘村西南側，成立于2022年3月3日。該公司在北坡鎮(zhèn)占地面積約321畝，現(xiàn)有員工44人，主要是綜合農(nóng)業(yè)種植、娛樂和休閑觀光為一體。其營業(yè)執(zhí)照名稱：遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司，類型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：曾*勝，注冊資本：人民幣伍佰萬元，營業(yè)期限：長期，住所：遂溪縣北坡鎮(zhèn)關草塘村，經(jīng)營范圍：一般項目：農(nóng)業(yè)科學研究和試驗發(fā)展；技術服務、技術開發(fā)、技術交流、技術推廣；休閑觀光活動；游樂園服務；食品銷售（僅銷售預包裝）等；高危險性體育活動（游泳）；食品銷售；餐飲服務；住宿服務等。
2、八仙湖游泳館概況
八仙湖游泳館是遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司下屬的一個單位，位于北坡鎮(zhèn)關草塘村西南側約500處，為露天游泳池，其用地是在2021年8月8日租賃北坡鎮(zhèn)關草塘村的土地(土地的性質為建筑用地)，面積為16畝，承租期限為15年，從2021年7月1日至2036年7月1日止，前10年租金為1100元/年，后5年租金為1400元/年，雙方簽訂《土地承包合同書》。然后，遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司利用7畝的土地建設游泳館，其余9畝土地作為停車場和建設休閑地帶等，2021年7月開始籌建，2021年11月18日聘請湛江市游樂設計院為其設計并請專業(yè)人土進行論證建設可行情況，2022年3月基本建成； 游泳館現(xiàn)有員工26人，其中教練員4人，救生員15人（其中持有救生員證書10人，安全協(xié)助員5人）；游泳館墻外入口旁設置明顯的“入場注意事項”及相關安全警示標志，館內(nèi)分為男女更衣室各1個，奶茶店1個，4個水池，其中一個是兒童戲水池（2#水上樂園），水域面積750平方米，平均水深0.5米；三個游泳池：分別為兒童池（1#事故池），水域面積300平方米，平均水深0.8米；教學池（水域面積336平方米，平均水深0.6米）；成人池（水域面積1200平方米，平均水深1.7米）。每個游泳池配備2個救生員瞭望臺，2套救生系統(tǒng)。
該游泳館4月23日開始以試業(yè)經(jīng)營形式開始檢驗設備設施的安全運營情況,經(jīng)營時間為9時30分至19時30分。4月24日開始收取門票，1米以上的人員收取半票價（全票價為20元/人），1米以下免費，從5月開始至事發(fā)前1米以上的人員收取全票價，1米以下人員免費。
3、1#游泳池基本情況
1#游泳池是進入游泳館的第一個池，標注為兒童游泳池；其池長為25米、寬為12米，泳池水深區(qū)間為0.7米至1.0米。池壁四周及池底光潔，以藍色為主色調，池北側東邊和南側西邊各有一個出入水扶梯，南北側各有一個1.8米高的瞭望臺；整個1#游泳池平面面積約為300平方米，周圍用黃色防滑網(wǎng)狀塑膠墊鋪設。據(jù)調取監(jiān)控錄像回放得知，事故當時北側池水深1.1米，南側0.7米。
4、相關許可辦理情況
（1）2021年10月，遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司以休閑農(nóng)業(yè)和鄉(xiāng)村旅游精品工程名義在遂溪縣發(fā)展和改革局備案《廣東省企業(yè)投資項目備案信息表》；
（2）《高危險性體育項目經(jīng)營許可證》情況
遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司已準備好《廣東省高危險性體育項目經(jīng)營活動行政許可申請表》和辦理《高危險性體育項目經(jīng)營許可證》的相關資料，但還沒有提交給遂溪縣文化廣電旅游體育局審批。直至事故發(fā)生前，還沒有取得此許可證。
（3）《衛(wèi)生許可證》情況
2022年3月7日，遂溪縣衛(wèi)生健康局向遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司頒發(fā)了《衛(wèi)生許可證》（編號：粵衛(wèi)公證字[2022]第823E0000號），有效期為：2022年3月7日至2026年3月6日。
5、從業(yè)人員持證情況
截至2022年5月4日止，遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司已有4名教練員、10名持證救生員、5名安全協(xié)助員。淹溺事故發(fā)生當天，1#游泳池北南側各有1名救生員和2名機動巡查安全協(xié)助員。
6、游泳池其他管理制度
八仙湖游泳池在公告欄張貼有《救生員定期培訓制度》、《游泳池溺水事故處理制度》、《游泳池衛(wèi)生檢查及衛(wèi)生管理制度》、《泳池治安保衛(wèi)制度》、《人員服務崗位責任制度》，入口的外墻上張貼有《進入游泳池區(qū)域前注意事項》等；池內(nèi)四周圍墻張貼有各種警示標志。
7、事故發(fā)生當天游泳池及工作人員基本情況
5月4日下午，天氣剛由陰轉晴，游泳池對外開放，泳客主要集中在兒童池和兒童游樂池游泳。當班共有21名工作人員，具體位置和情況：出入口處有2名保安人員兼檢票員，售票窗口有2名售票員，1#兒童池救生員吳*寧（持有游泳救生員（5級）職業(yè)資格證）、李*慶（游泳救生員職業(yè)資格證）、李*明（安全協(xié)助員、無資格證）、袁*云（安全協(xié)助員、無資格證）并負責對其它游泳池區(qū)域內(nèi)的巡查；其它游泳池也有相關的救生員和安全協(xié)助員。
（二）監(jiān)管情況
1、部門監(jiān)管情況：根據(jù)遂溪縣委辦公室、遂溪縣人民政府辦公室關于印發(fā)《遂溪縣文化廣電旅游體育局職能配置、內(nèi)設機構和人員編制規(guī)定》（遂辦發(fā)[2019]29號）規(guī)定：市場管理股負責高危險性體育經(jīng)營項目的審批（備案）工作；文化市場綜合執(zhí)法股負責對全縣體育市場實施綜合執(zhí)法工作。該局制定有執(zhí)法年度計劃、檢查方案，每個季度對全縣相關的游泳館進行檢查，每月對重點企業(yè)進行抽查。2022年3月10日，遂溪縣文化廣電旅游體育局組織相關人員在八仙湖游泳館進行檢查時，指出辦理相關許可證件的程序和要求，列出申請辦理清單；對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題責令整改，并填寫《游泳場所開放條件與技術要求（日常巡查內(nèi)容）》；局里多次召開相關會議，部署檢查工作，派出執(zhí)法人員對全縣游泳館進行執(zhí)法檢查。
2、北坡鎮(zhèn)政府的檢查情況：2022年以來，北坡鎮(zhèn)政府多次召開安全生產(chǎn)會議，強調各行各業(yè)的安全生產(chǎn)工作。在八仙湖游泳館建設期間，鎮(zhèn)政府多次組織人員進行檢查。2022年3月25日，組織人員現(xiàn)場檢查，要求游泳館依法經(jīng)營；2022年4月11日，鎮(zhèn)政府文教辦組織人員進行現(xiàn)場檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題責令限時整改，開具《北坡鎮(zhèn)體育場所日常巡查現(xiàn)場記錄》，還分別在2021年11月25日、12月9日發(fā)出《責令停止（改正）違法行為通知書》。2021年10月9日，鎮(zhèn)政府根據(jù)實際與全鎮(zhèn)所有學校簽訂《北坡鎮(zhèn)中小學、幼兒園防溺水工作目標責任書》。2022年4月19日－28日期間，鎮(zhèn)政府主要領導和分管領導分別組織人員對八仙湖游泳館設備設施進行檢查，要求對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
1、事故發(fā)生經(jīng)過
據(jù)調取監(jiān)控錄像回放和對相關人員的調查，還原事故發(fā)生經(jīng)過如下：2022年5月4日15時09分，男泳客林*軍帶其二女兒林*曼（10歲）、三兒子林*恒（7歲）和四兒子林*豪（5歲、死者）來到八仙湖游泳館，當時林*軍用60元給自己、二女兒和三兒子買票（死者林*豪身高不足1米，免費）。然后進入售票廳為每人購買一套泳衣，再分別前往更衣室更換泳裝。15時17分，二女兒、三兒子和四兒子林*豪換好泳裝后一起到2#游泳池中游樂戲水，15時18分，林*軍獨自進入1#池；15時26分，林*軍到2#游泳池與三個小孩會面游玩；15時40分，林*軍帶著二女兒林詩曼到1#游泳池教女兒游泳；15時43分，林*豪在2#游泳池發(fā)現(xiàn)親人不在身邊，遂上岸尋找，發(fā)現(xiàn)父親和姐姐在1#游泳池，然后直接跳入1#游泳池水中（1#游泳池和2#游泳池距離7米，跳入池中地點距1#游泳池北側約3米、水深約1.1米），在水中掙扎約2分鐘沉入水下，造成溺水事故。
2、救援及報告情況
15時52分，三兒子林*恒在2#游泳池沒有發(fā)現(xiàn)林*豪后到1#游泳池尋找父親及姐姐。15時53分父親帶著姐姐和 林*恒到2#游泳池尋找。15時56分，一名小女孩在溺水點（事故地點）附近下水游玩，第一次發(fā)現(xiàn)林*豪淹溺在水中，上岸觀察一下，再次下水確認林*豪淹溺在水中時，迅速上岸跑到正在1#游泳池南側的安全協(xié)助員袁*云處報告；袁*云接報后迅速跑過去跳下事發(fā)點將林*豪抱上岸邊，場內(nèi)救生員和周圍的人見狀迅速過來幫忙，救生員吳*寧和李*勤持續(xù)對林*豪進行心肺復蘇和人工呼吸，直至醫(yī)生趕到現(xiàn)場仍協(xié)助進行施救。15時57分，安全協(xié)助員李*明當即撥打120急救電話并報北坡鎮(zhèn)政府。10分鐘后，北坡鎮(zhèn)120急救中心醫(yī)護人員、北坡鎮(zhèn)政府人員和北坡鎮(zhèn)派出所工作人員先后到達現(xiàn)場，并進行緊急救護和其它救援工作。游泳館內(nèi)一名工作人員打電話報告法定代表人曾*勝；16時18分，現(xiàn)場醫(yī)生確認林*豪經(jīng)搶救無效死亡。17時25分，售后事務處理人員馬*輝報“110”。
2022年5月4日18時，北坡鎮(zhèn)政府向遂溪縣政府和縣應急部門報告事故情況，5月5日上午縣政府同意組織開展事故調查處理工作，縣應急局、縣文廣旅體局與縣教育局及北坡鎮(zhèn)政府聯(lián)合到現(xiàn)場勘察情況，并責令事故單位停產(chǎn)停業(yè)整頓，做好死者善后事宜，防止次生事故和其他社會事件發(fā)生。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成1人死亡。死者：林*豪，男，漢族，5歲，2017年10月26日出生，籍貫為廣東省遂溪縣烏塘鎮(zhèn)安貢村。1998年林*軍舉家搬遷到北坡鎮(zhèn)北坡圩居住，做生雞生鴨處理生意。林*豪出生在北坡鎮(zhèn)，事發(fā)前一直與其父親林*軍居住在北坡鎮(zhèn)圩。
本次事故造成直接經(jīng)濟損失共計93萬元。
四、事故發(fā)生原因和事故性質
（一）事故發(fā)生原因
1.直接原因
（1）死者父親林*軍安全意識淡薄，作為未成年人林*豪的監(jiān)護人，未遵守游泳館安全管理制度，長時間（約11分鐘）離開監(jiān)護對象，形成監(jiān)護真空，在無民事行為能力人林*豪進行高危險性體育項目活動時（直接跳入1.1米深的兒童游泳池水中），沒有履行監(jiān)護人的職責，導致發(fā)生淹溺事故。
（2）八仙湖游泳館1#池救生員配備不足，在小孩林*豪從岸上跳入1#游泳池時觀察不到位，發(fā)生溺水事故時不能及時發(fā)現(xiàn)和施救。
2.間接原因
（1）八仙湖游泳館未經(jīng)批準擅自經(jīng)營高危險性體育活動項目，未落實安全生產(chǎn)責任制，安全管理不到位，教育培訓流于形式，工作人員不明確自己的工作職責，未建立健全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；未嚴格落實泳池巡視制度，救生員和安全協(xié)管員安全意識淡薄、責任意識不強，對游泳池未進行有效的安全監(jiān)督和檢查；游泳館未定期召開安全生產(chǎn)例會，安全管理工作存在漏洞。
（2）八仙湖游泳館各游泳池沒有采取有效的安全防護隔離，未能按要求配備足夠的水上固定救生員，1#游泳池救生員沒有到觀察瞭望臺上進行觀察，而是坐在池邊的角落，造成不能全方位、無死角的觀察。
（3）遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司疏于監(jiān)督，未按規(guī)定督促指導下級單位履行職責，對下級單位管理失察、失管。
（二）事故性質
經(jīng)多方調查，通過對事故的原因分析，事故調查組認定本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、對有關責任單位和人員的責任認定及處理建議
(一)對有關責任單位責任認定及處理建議
1、死者監(jiān)護人林*軍沒有盡到監(jiān)護責任，對林*豪跳入水深1.1米的游泳池中的行為失管、失控。其行為違反了《未成年人保護法》和《民法典》的相關規(guī)定。對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于林*軍是死者親屬，建議不予追究行政責任。
2、遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理疏漏；八仙湖游泳館存在未經(jīng)批準擅自經(jīng)營高危險性體育活動項目、個別救生員未能取得國家游泳救生員資質、救生員數(shù)量不符合國家標準等規(guī)定，安全管理不到位，對發(fā)生溺水事故發(fā)現(xiàn)不及時和防護，對事故的發(fā)生負有責任。建議由遂溪縣應急管理局依法對其進行行政處罰。
（二）對人員的責任認定及處理建議
1、吳*寧，廣東省遂溪縣城月鎮(zhèn)人，2022年3月份進入八仙湖游泳館工作，任游泳館的教練員，事發(fā)當時負責1#游泳池看護工作，當林*豪跳入1#游泳池水中時，未能及時
發(fā)現(xiàn)和施救，對現(xiàn)場失管。其行為違反了《民法典》的相關規(guī)定，建議由遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限責任公司依據(jù)內(nèi)部的有關規(guī)定進行處理，并將處理結果報縣安委辦。
2、李*慶，廣東省遂溪縣烏塘鎮(zhèn)人，2022年3月份進入八仙湖游泳館工作，任游泳館的救生員，事發(fā)當時負責1#游泳池的安全保障工作。其在事發(fā)時未能認真履行崗位職責，在林*豪跳入1#游泳池水中時，未能及時發(fā)現(xiàn)和施救，對現(xiàn)場失管。其行為違反了《民法典》的相關規(guī)定。建議由遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限責任公司依據(jù)內(nèi)部的有關規(guī)定進行處理，并將處理結果報縣安委辦。
3、袁*云，廣東省遂溪縣北坡鎮(zhèn)人，2022年4月份進入八仙湖游泳館工作，任游泳館的安全協(xié)助員（未取得救生員資質），事發(fā)當時負責1#游泳池的安全保障工作。其在事發(fā)時未能認真履行崗位職責，在林*豪跳入1#游泳池水中時，未能及時發(fā)現(xiàn)和施救，對現(xiàn)場失管。其行為違反了《民法典》的相關規(guī)定建議由遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限責任公司依據(jù)內(nèi)部的有關規(guī)定進行處理，并將處理結果報縣安委辦。
六、事故防范和整改措施
1、八仙湖游泳館作為高危行業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營單位，要認真貫徹落實安全生產(chǎn)方針、政策、法律、法規(guī)和各項規(guī)章制度及“一線三排”的管理機制，建立健全內(nèi)部的安全生產(chǎn)管理制度，嚴格按照安全管理制度規(guī)定進行日常管理。加強對員工的安全教育培訓和管理工作，對救生員崗位工作人員進行有效的安全監(jiān)督和檢查，加強對泳池內(nèi)泳客的人身安全管理，如實告知泳客危險因素和防范措施，嚴格落實泳池巡視制度，加強現(xiàn)場安全管理，加大對違章違規(guī)行為處罰力度，切實將安全生產(chǎn)主體責任落到實處。按照“四不放過”的原則，吸取血的教訓，用事故案例教育員工，舉一反三，杜絕類似生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。
2、遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司要加強對下屬單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查；訂立合同時應與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，做到明確約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；完善安全職能監(jiān)督機構，配備專業(yè)監(jiān)督人員，定期召開安全生產(chǎn)例會，完善安全監(jiān)管的相關規(guī)定，強化安全監(jiān)管手段和措施，督促各下屬單位逐級落實“誰主管、誰負責”、“誰管理、誰負責”的安全責任制，將各項規(guī)章制度和操作規(guī)程落實到每個環(huán)節(jié)，做到防患于未然。
3、遂溪縣文化廣電旅游體育局要高度重視高危險性體育項目行業(yè)安全生產(chǎn)日常監(jiān)管工作，對高危險性體育項目經(jīng)營許可要嚴格審核，完善日常檢查后續(xù)工作，監(jiān)管人員要切實履行監(jiān)管職責，強化執(zhí)法檢查，加大執(zhí)法力度，堅決打擊違法違規(guī)行為，以高壓態(tài)勢督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)的各項規(guī)章制度。
4、全縣各鎮(zhèn)、各相關職能部門要認真履行職責，加強屬地和轄區(qū)內(nèi)各學校、群體、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)等單位的管理，特別是對高危險性體育項目經(jīng)營企業(yè)要深刻汲取教訓，舉一反三，切實做到安全管理責任到位、安全教育培訓到位、應急救援到位，加大安全隱患整治力度，將一切事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，堅決杜絕任何事故發(fā)生。
附件：1.遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司“5·4”淹溺事故調查報告調查組成員意見表
2.遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司八仙湖游泳館“⒌4”兒童溺水身亡事件技術分析報告
遂溪縣勝創(chuàng)農(nóng)業(yè)生態(tài)科技有限公司“5·4”淹溺事故調查組
遂溪縣安全生產(chǎn)委員會辦公室（代章）
2022年7月26日