2022年8月6日下午約15時30分，遂溪縣北坡林記汽配店發生一起因操作不當，導致醫用氧氣泄漏的物體打擊事故，造成一人受重傷，經送醫搶救無效死亡，直接經濟損失105萬元。

　　8月7日，遂溪縣人民政府根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）、《廣東省安全生產條例》等有關法律法規之規定，成立了由縣政府辦公室、縣應急局、縣公安局、縣人社局、縣市場監管局、縣總工會和北坡鎮人民政府等單位人員組成的遂溪縣北坡林記汽配店“8·6”物體打擊事故調查組（以下簡稱調查組），調查組邀請縣檢察院和縣紀委監委派人參與事故調查工作，并聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。具體調查情況如下：

　　一、事故相關單位和相關人員基本情況

　　（一）相關單位基本情況

　　1.遂溪縣北坡林記汽配店（下稱林記汽配店）

　　林記汽配店成立于2018年8月21日，經營者為林**，注冊地址為遂溪縣北坡鎮中興路，企業類型：個體工商戶，組成形式：個人經營，經營范圍包括零售：汽車配件。該店日常由林**的母親袁**經營。

　　2.湛江世紀雙龍工業氣體有限公司（以下簡稱雙龍公司）

　　雙龍公司是此次事故中的氣體經營單位，成立于2013年1月7日，注冊資本為50萬人民幣，法定代表人為葉**，注冊地址為湛江市轄區龍潮村，經營范圍包括不帶有儲存設施經營（門店經營）：危險化學品（具體經營項目按照：粵湛開危化經字【2022】000002號危險化學品經營許可證核定的范圍經營，有效期至2025年1月5日）；銷售：化工產品及化工原料（除危險化學品）、日用百貨、建筑材料（除危險化學品）、五金交電、電焊條、家用電器、減壓閥；裝卸服務；無縫鋼瓶批發、零售、租賃；廢鐵回收和出售。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)

　　3.遂溪縣草潭鎮衛生院下六衛生院

　　此次事故中醫用氧氣的使用單位，注冊資本969萬元，法人代表黃*，公司地址為湛江市遂溪縣草潭鎮草潭圩，登記管理機關：遂溪縣事業單位登記管理局，業務范圍：提供醫療與預防保健服務。

　　下六衛生院為遂溪縣草潭鎮衛生院分院，業務范圍：提供醫療與預防保健服務，無法人資格，沒有獨立的財務系統。

　　（二）其他基本情況

　　4.涉事醫用氧氣瓶情況

　　涉事醫用氧氣瓶由北京天海工業有限公司（原北京鋼瓶廠）生產制造，瓶體印有清晰可見的檢測鋼印標志，為合格產品。該醫用氣瓶瓶體總高145cm，直徑為φ219，壁厚5.7mm，瓶重48.2kg，實際容積40.2升，專用閥門齊全，為貯存氧氣專用瓶，氣瓶編號為181073-446，由湛江氧氣廠按國家標準進行充裝氧氣，充裝完成后氣瓶內壓為12.5MPa。該氧氣瓶持有《氧合格證》，合格證上信息顯示：[執行標準]中國藥典2020年版第二部批準文號：國藥準字H44025350，[生產日期]2022年6月23日，[有效期限]至2023年5月，[產品批號]220623，[生產企業]湛江氧氣廠（湛江市霞山區椹川大道南）。根據以上信息，醫用氧氣瓶的質量符合相關規定。氧氣瓶技術標準情況：根據氣瓶檢驗報告及查驗氣瓶瓶身噴印的信息顯示，該氧氣瓶的下一次檢驗日期為2025年5月，屬在有效的檢驗日期內使用，符合特種設備安全技術規范要求。

　　5.相關許可情況

　　2020年9月4日，湛江氧氣廠取得《藥品生產許可證》、《氣瓶檢驗報告》，所生產的氣體和使用的氣瓶均屬合法。

　　湛江世紀雙龍工業氣體有限公司持有《危險化學品經營許可證》，有效期為2022年1月6日至2025年1月5日。雙龍公司共有2輛危化品運輸車輛，道路危險貨物運輸駕駛員3名，道路危險貨物運輸押運人員2名，具備相應經營資質。

　　6.配送情況

　　雙龍公司經營醫用氧氣和工業氣體，公司配有專門的運輸車輛。雙龍公司與草潭鎮等衛生院簽訂《醫用氧氣供銷合同》，向各衛生院供應醫用氧氣，由于路途較遠，雙龍公司從湛江氧氣廠提取醫用氧氣后，把林記汽配店作為中轉點進行配送，并委托林記汽配店代為配送至各衛生院。

　　7.現場勘察情況

　　事發地點位于遂溪縣北坡林記汽配店西面的一個小巷子內（東西方向寬為1.2米，南北方向長為20米），林記汽配店使用該場地作為醫用氧氣瓶存放點。該巷子中間有一道鐵門與汽配店連通，此門常關但不上鎖，是搬運氣瓶的通道，臨街方向的大門則是處于上鎖狀態。

　　二、監管情況及存在問題

　　1.北坡鎮人民政府：在今年以來，每月至少召開一次安全生產工作會議，多次開展安全生產檢查。其中“五一”期間，鎮應急辦與執法隊對全鎮進行安全巡查；“安全生產月”期間對各經營點進行專項整治；7月26日，組織多部門對轄區內電動車維修點、汽配店和出租屋等重點場所開展的聯合檢查，均檢查過林記汽配店。雖多次進行檢查，但未能發現林記汽配店有存放醫用氧氣的情況，檢查工作不嚴不細。

　　2.遂溪縣市場監督管理局北坡鎮市場監管所：根據《湛江市人民政府辦公室關于建立湛江市“雙隨機、一公開”監管工作聯席會議制度的通知》和《工商總局關于新形勢下推進監管方式改革創新的意見》的要求，市場監管部門執行的監管制度是系統抽查制，今年以來該局市場監管所在北坡鎮抽查了172個生產經營點，并責令按時整改，消除安全隱患。但該所在兩年內未檢查過林記汽配店類的“三小”經營場所，安全生產工作落實不到位。

　　三、事故經過及應急處置情況    

　　（一）事故發生經過

　　2022年8月6日15時左右，遂溪縣草潭鎮衛生院下六衛生院的當班護士陳**打電話給鄭**，要鄭**運送三條醫用氧氣實瓶到下六衛生院，鄭**接電話后從港門鎮貨湖村出發。約15時30分，鄭**到達林記汽配店，進入汽配店后跟袁**說了句“下六衛生院要三條醫用氧氣”，便徑直走到通道處，直接打開通道的門，進入醫用氧氣瓶存放點。鄭**在搬運氧氣瓶時，瓶閥處突然發生劇烈燃燒，瓶體燒穿，高壓氣體泄露，氣瓶撞擊鄭**左側腋窩下方，氣焰灼傷鄭**頭臉部及胸部，鄭**重傷倒地。袁**聽到要氧氣的信息后，在門口柜臺上寫票據，未察覺到鄭**進入氧氣瓶存放點，在很短的時間內，袁**才寫了“下六”兩字，便聽到“噗哧”的聲音從巷子內傳來，袁**女兒林**從二樓下來也聽到聲響，倆人急忙走跑到巷子內查看情況，發現鄭**面部朝下倒在地上，身邊流了很多血，一瓶醫用氧氣瓶倒在鄭**的身邊。

　　（二）事故報告及救援情況

　　林**看到鄭**眼睛在轉動，并且還有呼吸，立即打電話報“120”；15時40分北坡鎮衛生院醫生趕到現場，展開急救并送往衛生院搶救，16時30分，鄭**經搶救無效死亡，隨后其遺體被送往遂溪縣殯儀館進行保存。北坡鎮衛生院院長將該事故情況報鎮政府，鎮政府領導打電話給鎮派出所所長。約15時45分，鎮政府人員到達現場后展開事故救援，維持現場秩序，報縣政府值班室和相關部門。

　　當日，經遂溪縣公安局刑警隊工作人員勘驗，確認排除他殺。

　　（三）善后處置情況

　　18時40分，縣應急局、縣市場監管局和縣公安局等部門到達現場，展開現場勘察和處理，責令林記汽配店停業整頓，將其余氣體轉移至湛江市坡頭區一安全地方進行保管。

　　事故發生后，北坡鎮政府打電話通知死者家屬，并多次與死者家屬進行調解；8月23日上午，雙方在北坡鎮人民政府的調解和見證下，最終達成賠償協議，一次性賠償死者家屬105萬元，并簽訂《人民調解協議書》。8月24日上午，死者鄭**尸體在遂溪縣殯儀館進行了火化，善后事宜得到妥善處理。

　　（四）事故應急處置評估

　　事故發生后，遂溪縣相關職能部門及北坡鎮人民政府在事故處理過程中密切配合、協調聯動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。

　　四、事故造成的人員傷亡及經濟損失情況

　　（一）事故造成人員傷亡情況

　　此次事故造成1人死亡。死者鄭**，女，57歲，遂溪縣港門鎮貨湖村人，已婚，育有一男。鄭**無工作單位，平時用三輪車運貨以換取運費。

　　（二）直接經濟損失情況   

　　本次事故造成直接經濟損失105萬元。

　　五、事故原因分析

　　經現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，事故原因分析如下：

　　（一）直接原因

　　1.鄭**未經許可，進入遂溪北坡林記汽配店的氣瓶存放點搬運醫用氧氣瓶。由于氣瓶泄漏的氣體與瓶閥附近的油脂混合，產生劇烈燃燒熔融氣閥口，導致醫用氧氣瓶內12.5MPa的氧氣高速噴出，將正面操作的鄭**左側腋窩中線部位擊穿。

　　2.鄭**未進行任何防護和違反相關的操作規程，在沒有相應資質的情況下搬運醫用氧氣瓶。

　　（二）間接原因   

　　1.雙龍公司危險化學品安全管理存在疏漏，在林記汽配店設立配送中轉站時，沒有按醫用氧氣瓶相關的要求進行存放，周圍重要部位未能進行有效的安全防護和設置警示標志。

　　2.遂溪縣北坡林記汽配店安全管理不到位，存放點沒有進行封閉式管理，醫用氧氣瓶存放點四周沒有設置有效的防護，未能及時發現鄭**的違規操作行為并進行勸阻。

　　3.部門監管不到位。北坡鎮政府屬地管理職責落實不嚴，對轄區內的企業監督檢查不到位；北坡鎮市場監督管理所未將監督管理職責落實到位，未及時發現林記汽配店未按規定存放醫用氧氣瓶的行為并要求其限期整改。

　　六、事故性質認定   

　　經調查認定，遂溪縣北坡林記汽配店“8·6”物體打擊事故事故屬于一起生產安全責任事故。

　　七、事故主要教訓

　　（一）企業主體責任落實不到位。雙龍公司危險化學品安全生產管理制度和責任制度不健全，未嚴格將在外設立的醫用氧氣瓶銷售中轉站列入本公司的安全管理范疇，未制定和落實安全風險分級管控和隱患排查治理措施，未采取針對性的風險管控措施，未在存放醫用氧氣瓶較大危險因素場所設置安全警示標志以及做好有效安全圍蔽措施。

　　（二）安全監管不到位。地方黨委政府屬地監管不到位，對相關企業傳導安全生產責任的壓力不夠，督促企業開展自查自糾力度不夠。對事發單位安全檢查流于形式、走過場，對于林記汽配店類的“三小”經營場所的檢查僅限于“看了、檢了”，發現隱患能力水平不高，監督檢查工作不細致，未能及時發現較為隱秘的安全隱患并督促企業進行整改。

　　八、事故防范和整改措施

　　為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下：

　　（一）各單位要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示精神，牢固樹立安全發展理念，進一步提高做好安全生產工作的思想自覺、政治自覺、行動自覺，堅持“人民至上、生命至上”，強化底線思維、紅線意識，切實承擔起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。進一步落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監管責任和企業主體責任，及時分析研判安全風險，緊盯薄弱環節采取有效防控措施，牢牢守住安全底線。

　　（二）湛江市世紀雙龍工業氣體有限公司，要進一步學習《安全生產法》，依法落實企業安全生產管理主體責任。嚴格公司內危險化學品和壓力容器的安全管理，安全管理人員要切實履行安全管理職責，將風險辨識、隱患排查、風險管控等環節做實，發現隱患及時處理；對公司在外設立的中轉點的設備設施要認真做好安全防護和警示標志，及時掌握所有場所的安全防護狀況，要加強公司周邊安全巡查，制止無關人員進入醫用氧氣存放區，杜絕類似事故的發生。

　　（三）各鎮（街）要規范安全生產秩序，不斷鞏固專項整治成果。在轄區范圍內持續開展安全生產大檢查，對安全風險防控、安全生產責任制落實、應急管理等情況進行全面排查，確保實現“全覆蓋”。針對安全事故易發的重點場所、要害部位、關鍵環節帶著問題反復“回頭看”，重點抓好消防、煙花爆竹、危險化學品、特種設備、道路交通等重點行業領域及人員密集場所安全隱患排查整治。對大檢查中發現的違法行為和事故隱患建立問題臺賬、梳理分類、分析原因、研究措施、徹底整改，形成有目標、有管理、有制度、有考核、有結果、有反饋的安全生產閉環管理模式。

　　（四）市場監督管理部門要將監督管理職責落實到位，加大對轄區內的醫用氧氣瓶運輸、經營、儲存等多環節的檢查力度，嚴格按照相關法律法規的規定，切實做好醫用氧氣安全管理。

　　（五）衛生健康部門要強化對下屬衛生院的管理，按照危險化學品有關規定，制定醫用氧氣購買、運輸、使用相關規章制度，嚴格督促衛生院嚴格落實規章制度，對違法違規行為予以嚴肅處理，確保醫用氧氣運輸、使用安全。

　　遂溪縣北坡林記汽配店

　　      “8·6”物體打擊事故調查組

　　遂溪縣安全生產委員會辦公室（代章）                         

　　     2023年1月28日