2023年2月15日17時08分，遂溪縣烏塘鎮浩發村發生一起農村自建房高處墜落事故，造成一人受重傷，經搶救無效死亡。

　　事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《廣東省生產安全事故調查處理辦法》（粵府辦[2015]55號）等法律法規的規定，遂溪縣人民政府成立了遂溪縣烏塘鎮浩發村“2?15”高處墜落傷亡事故調查組（以下簡稱事故調查組）并開始調查工作。事故調查組由縣人民政府辦公室、縣應急管理局、縣公安局、縣住建局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局和烏塘鎮人民政府派員組成，邀請縣紀委監委派員列席事故調查組會議，并請縣紀委監委根據事故性質,適時成立事故追責問責審查調查組，對事故進行調查，同時聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析和論證。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證、資料查閱、筆錄詢問、問題核實、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議，以及事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故自建房基本情況

　　事故地點位于遂溪縣烏塘鎮浩發村村西一村民自建房內，屬該村村民唐**所有為遷址新建房，建筑土地性質為農村建設用地，符合村委會規劃和“一戶一宅”原則。該自住房占地面積約120平方米，建筑層數為2層，總建筑面積240平方米，擬建筑高度7.6米，為混凝土澆筑混合結構，沒有設計圖紙。事發時該房已建好第一層，正在第二層進行墻體砌筑及飄臺搗漿工作。房屋外面沒有搭建腳手架，沒有設置安全防護網，作業平臺邊沿沒有設置防護欄。

　　（二）事故樓房承包情況

　　2022年12月11日，屋主唐**的丈夫陳**以205元每平方米的價格承包給張**（包工頭）進行建筑施工，按施工進度支付施工費；雙方約定由屋主負責提供建筑材料（如水泥、鋼筋等），張**負責提供建筑工具（如模板、鏟、斗車和泵機）及召集建筑施工人員，費用分擔：張**從承包費205元/平方米中分走20元建筑工具費，余下的分配給其余工人。

　　建筑施工各方均沒有簽訂任何書面合同，每個階段的施工均以口頭形式約定。  

　　（三）事故樓房施工情況

　　建筑施工隊負責人（工頭）是張**，施工人員沒有固定，每次施工都是根據工程需要臨時雇用鄰近村的村民，沒有經過任何安全培訓，也沒有任何施工資質。2022年12月11日開始施工，2023年1月13日完成第一層樓主體的建設，陳**和張**總共結算了35000元工程款，張**也隨之與工人們結清工程款；2023年2月8日—2023年2月15日（事發當天），建筑施工隊第二次施工，主要是完成二樓樓面的墻體砌磚以及窗戶飄窗的建設，直至事故發生。

　?。ㄋ模┥媸聣w情況

　　涉事墻體位于二樓大廳后面，長3.86米,高2.5米,寬0.2米，倒塌之前該墻體已建設了兩扇規格大小一樣的窗戶（長1.77，高1.2米），兩扇窗戶均建設好飄臺和窗蓋。墻體內側搭設著一個簡易腳手架，上面架著二塊模板，用于墻體砌磚和窗蓋澆筑，墻體外側未搭設腳手架。

　　（五）相關證件辦理情況

　　2022年5月18日，屋主唐**遞交的《農村宅基地和住宅建設(規劃許可)申請表》和《農村宅基地使用承諾書》經浩發村委會審核、烏塘鎮政府審批通過，下發《農村宅基地和建房(規劃許可)審批表》；5月20日唐**取得烏塘鎮政府頒發的《鄉村建設規劃許可證》和《農村宅基地批準書》。

　　（六）事故相關人員基本情況  

　　1.陳**、唐**夫婦：自建房項目發包方（建設方）。唐**，女，62歲，漢族，遂溪縣烏塘鎮浩發村人；陳**，男，64歲，漢族，遂溪縣烏塘鎮浩發村人，建設方負責提供建筑材料。

　　2.張**：自建房施工承包方（包工頭）。男，59歲，漢族，遂溪縣楊柑鎮大屋村人，沒有任何施工資質，其負責提供建筑工具及召集施工作業人員。參與自建房建設的工人都是由承包方張**臨時雇傭的。

　　3.梁*：死者。男，63歲，漢族，遂溪縣烏塘鎮白水塘村人，是張**承建房屋臨時雇傭的工人。經調查，其沒有經過建筑施工安全教育培訓（平時施工前，只是接受張**口頭安全提醒），不具備施工資質。

　?。ㄆ撸┈F場勘察情況及分析

　　1.該在建自住房未經設計，沒有設計圖紙，從現場勘察為混凝土澆筑框架結構。

　　2.飄臺模板坍塌及墻體倒塌后的情況，腳手架與二層樓面的高度為1.5米，腳手架與地面的高度為5.4米，當事人落地點位于墻體外3.5米位置。

　　3.事發時正在進行石漿搗筑作業，坍塌的飄臺混凝土漿料尚未凝固成形。

　　4.施工順序為先砌磚墻，再澆筑鋼筋混凝土柱和梁，現澆上部飄臺模板采用3根木樁支撐，單副墻體及附屬窗戶飄臺采用單根木樁支撐底部飄臺。

　　5.施工用的腳手架未獨立架設，腳手架兩端及一側搭在在建磚墻上，另一側立單根木撐。

　　6.失穩松脫的木桿支撐。

　　結合現場勘察情況，專家組分析推斷的事故發生經過：當事人爬上1.5米高的施工腳手架，站在上面進行料漿搗筑，底部飄臺的單根支撐木樁失穩松脫，失去支撐的飄臺瞬間坍塌，并牽連整幅磚墻及上部窗檐模板坍塌，搭在磚墻上的腳手架一側失去支撐向外傾斜，站在腳手架上的當事人身體失去平衡從腳手架上墜落倒地。

　?。ò耍┎块T監管情況   

　　1.烏塘鎮人民政府。2022年5月20日，烏塘鎮按照規定依法給涉事屋主頒發了《鄉村建設規劃許可證》和《農村宅基地批準書》。涉事屋主于2022年12月開始施工，施工期間，烏塘鎮政府對農村自建房安全監管機制不健全，開展日常巡查和執法檢查不到位，對于張**違法施工行為沒能及時發現、查處并及時采取措施消除隱患，導致事故的發生。

　　2.浩發村委會。2022年12月至事故發生時，浩發村委會未按規定每周向鎮政府報送本村委會的《土地使用排查表》；2022年1月13日，浩發村委會在涉事房屋開工建設期間進行了檢查，發現涉事房屋未搭設腳手架的安全隱患，只是口頭要求房屋建設方及時進行隱患整改，但礙于情面，排查不徹底，未及時將涉事房屋開工建設日期，建設動態以及存在的隱患問題等相關信息上報。

　　二、事故發生經過、事故救援情況

　　（一）事故發生經過 

　　2月15日上午，張**與工人對涉事墻體兩個窗戶上面的飄臺以及其他窗戶上面的飄臺進行模板安裝。14時左右開始，由張**本人親自給涉事墻體上二個飄臺倒石漿（期間死者梁*一直在一樓負責攪拌水泥漿，其在其他工人的配合下在一樓前門地面將建筑材料通過升降機運送到二樓）。16時左右，張**和其他工人均到二樓房間里改動增高腳手架或樓梯處修補模板。大約17時零幾分，正在二樓其他位置處改動腳手架的張**突然聽到一陣巨大的響聲，便趕緊跑去查看，發現二樓大廳后面的那幅墻整體向外倒塌，梁*隨倒塌的墻體跌落至距一樓墻邊緣線約3.5米的位置處，臥倒在地面上。

　　(二)事故救援及報告情況

　　事故發生后，包工頭張**從二樓趕到現場，將梁*抱起，并用腳支撐著他的腰部，用手掐著他的人中。隨后趕來的其他人也參與施救。17時12分，屋主唐**兒子陳**撥打120求救，張**打電話告知梁*家屬。約十五分鐘之后，烏塘鎮衛生院的救護車到達現場，眾人合力將傷者梁*抬上救護車，18時25分送達湛江中心人民醫院救治。搶救期間，梁*家屬也在醫院等待。19時20分，梁*搶救無效死亡。20時23分，梁*的兒子梁**撥打“110”報警電話，烏塘派出所接警后立即出警并向烏塘鎮政府報告，烏塘鎮政府向縣應急管理局報告。接到事故報告后，縣公安局、烏塘鎮政府、縣應急管理局、縣住建局等單位先后到達事故現場，迅速組織人員開展應急處置和現場初步勘查工作。

　　（三）善后處置情況

　　事故發生后，涉事各方多次進行協商，2023年2月24日，在烏塘鎮司法所的調解下，張**、唐**與死者家屬達成賠償協議，一次性賠償32萬元（其中張**賠償25萬元，唐**賠償7萬元），并簽訂《人民調解協議書》。2023年2月25日，梁*尸體在湛江市殯葬管理所火化，死者家屬情緒穩定，事故得到妥善處理。

　　（四）事故應急處置評估

　　事故發生后，遂溪縣相關職能部門及烏塘鎮人民政府在事故處理過程中密切配合、協調聯動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。

　　三、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　?。ㄒ唬┦鹿试斐扇藛T傷亡情況

　　該事故造成1人死亡。死者梁*，男，63歲，廣東省遂溪縣烏塘鎮白水塘村人，已婚，育有一男三女。

　?。ǘ┲苯咏洕鷵p失情況 

　　事故造成直接經濟損失約32萬元。

　　四、事故原因及性質

　　（一）事故直接原因  

　　1.涉事房屋建筑施工未搭設飄窗搗筑的作業平臺，利用砌墻的簡易腳手排架進行飄窗搗筑作業；高3米的磚墻沒有支撐防護；飄窗澆筑模板用單根木桿支撐，結構不穩定，導致飄窗坍塌進而牽連磚墻倒塌。

　　2.工人梁*安全意識淡薄，沒有采取基本的高處作業安全防護措施，腳踩在離地面5.4米的腳手架上進行料漿搗筑，當墻體倒塌時搭在磚墻上的腳手架一側也隨之傾斜，梁*身體失去平衡跟隨墜落倒地死亡，是導致事故發生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因    

　　1.房屋建筑施工承包方（包工頭）未取得農村建筑工匠資質，違法承攬施工項目并組織不具備相應資質人員施工建設；其安全意識淡薄，未落實模板支架、腳手架、高處作業和勞動保護方面的建筑施工基本規范和安全措施，未在臨邊墻體等危險部位周邊設置明顯的安全警示標志和采取必要的安全防護措施，是造成事故發生的間接原因。

　　2.房屋建設方（屋主）安全意識薄弱，施工時不上報，未能選擇具備建筑施工資質的單位施工，安全投入不足，風險分析不全面不及時，未能及時發現施工中存在的安全隱患并及時糾正或制止承包方的不安全作業行為。

　　3.梁*安全意識淡薄，未經安全教育培訓和安全施工技術交底上崗作業，在沒有制定安全施工方案，沒有現場監理和自身沒有任何防護措施的情況下，違章進行搗筑漿料作業；

　　4.遂溪縣烏塘鎮人民政府屬地管理責任落實不到位，日常巡視巡查不及時，未能發現涉事房屋擅自開工建設，并及時組織對涉事房屋建設質量和安全監督檢查，未及時發現、糾正或制止承包方的不安全作業行為。

　　5.浩發村委會履職不到位，在巡查中發現房屋沒有搭設腳手架的問題后，只是口頭提醒屋主，沒有按照工作要求將涉事房屋的建設情況報告鎮政府，也沒有將唐**擅自開工建設和施工方沒有搭設腳手架的問題及時上報烏塘鎮政府，未采取有效防范措施進行消除安全隱患。

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　　經調查認定，遂溪縣烏塘鎮浩發村“2·15”高處墜落傷亡事故是一起生產安全責任事故。

　　五、事故主要教訓 

　　（一）安全教育培訓缺失，自身安全意識淡薄。施工人員在未經專業安全教育培訓的前提下上崗作業，安全意識薄弱，沒有設置安全防護裝置，不佩戴安全防護用品，違規作業，自身安全意識極其缺乏。     

　?。ǘ┫嚓P方安全生產主體責任不落實，輕安全重施工。

　　建筑施工的建設方和施工方安全生產主體責任意識較為淡薄，安全生產責任制、安全生產規章制度不落實，未制定規章制度和操作規程，現場安全管理不到位，沒有建立健全隱患排查治理制度，對作業人員的安全教育培訓流于形式，施工人員在安全生產知識缺乏和安全風險辨識能力低下、安全意識薄弱的情況下進行搗石漿作業，最終導致事故的發生。

　?。ㄈ┎块T安全監管不到位。屬地政府主管部門對該建筑施工的安全生產監督和管理不到位，對擅自開工建設和不安全作業行為管理不力，隱患排查不全面不到位，未及時督促業主方消除事故隱患。

　　   六、事故防范和整改措施建議

　　遂溪縣烏塘鎮浩發村“2·15”高處墜落傷亡事故的發生，充分暴露出建筑施工領域安全生產工作仍然存在建筑各方安全生產主體責任落實不到位和部門安全監管責任落實不到位的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化建筑施工安全管理，防止類似事故再次發生，提出如下措施建議：

　?。ㄒ唬?*要全面落實建筑施工單位安全生產主體責任，要及時制定各種規章制度和操作規程，開展安全隱患排查治理，及時發現和消除安全隱患；不得使用不符合工程安全要求的建筑構配件和設備，應當按圖施工；加強對施工人員安全生產知識教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，施工時要安排人員現場管理，督促從業人員遵守管理規定和操作規程，落實各項安全防護措施，特別是高處作業或危險作業，認真檢查施工人員佩戴安全防護裝置，加強作業人員管理。

　　（二）各鎮要認真貫徹落實上級領導的指示精神，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的總體要求，加強對本行政區域內農村宅基地和住宅建設活動進行監督檢查，建立健全動態巡查制度，強化組織實施對農戶住宅建設的質量和安全監督檢查，及時發現、處置農村村民未報批擅自施工以及未落實安全防護措施的行為，加大對農村在建自建房日常執法檢查力度，對在建自建房嚴格執法，必要時聯合多部門執法，特別是違法建設，一定要打擊，沒有防護措施的危險作業，一定要從嚴、從快、從重處理；要定期聘請相關專家認真排查事故隱患，開展建筑行業打非治違和施工現場的安全專項整治，確保轄區內安全生產形勢持續穩定。

　　（三）切實加強建設工程安全監管工作。建立健全“縣級主導、鄉鎮主責、村級主體”的工作機制，加強對本行政區域內農村宅基地和住宅建設管理工作的組織領導，統籌組織協調相關部門、鄉鎮政府、村級組織依法履行職責。一是農業農村部門應當充實力量，健全機構機制，切實負起農村宅基地審批工作，嚴格遵照“一戶一宅”原則，杜絕農村宅基地違法用地行為；二是規劃建設部門和執法部門要認真開展建筑施工領域大檢查活動，做到“全面檢查、嚴格執法、徹底整治”。嚴厲打擊各類非法違法行為，嚴厲打擊建筑施工安全生產非法違法行為，進一步夯實建筑施工安全生產基礎；重點打擊違法建設、違規操作、無資質施工、監理人員無監理證書、作業無安全防護措施等行為，對于存在嚴重違法違規行為并導致發生安全事故的，要嚴格按照有關規定處理，確保建筑行業安全生產。

　　      遂溪縣烏塘鎮浩發村“2·15”

　　       高處墜落傷亡事故調查組

　　 遂溪縣安全生產委員會辦公室（代章）

　　             2023年5月4日