2023年7月19日20時左右，遂溪縣嶺北吳**木炭廠一名員工在使用潛水泵作業(yè)時發(fā)生一起觸電事故，造成1人受傷，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失71萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關法律法規(guī)之規(guī)定，遂溪縣人民政府成立了由縣人民政府辦公室、縣公安局、縣應急管理局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局、遂溪供電局和嶺北鎮(zhèn)人民政府等單位人員組成的遂溪縣嶺北吳**木炭廠“7·19”一般觸電傷亡事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）,邀請縣檢察院和縣紀委監(jiān)委派員列席事故調(diào)查組會議，請縣紀委監(jiān)委根據(jù)事故性質(zhì),適時成立事故追責問責審查調(diào)查組，對事故單位的監(jiān)管情況進行調(diào)查，并聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析。
調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，提出了事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故相關基本情況
（一）事故相關單位基本情況
1.遂溪縣嶺北吳**木炭廠（以下簡稱“木炭廠”）
遂溪縣嶺北吳**木炭廠2005年5月建成并生產(chǎn)經(jīng)營，是一家從事木炭加工、銷售等業(yè)務的企業(yè)，位于螺崗小鎮(zhèn)東側約300米，距離國道374線400多米，占地面積約6畝，全廠共有7個土制窯，采用傳統(tǒng)的窯燒法加工燜制木炭，窯體采用紅磚砌筑，呈半圓形狀，發(fā)生事故當時有3個窯正在燜制木炭，其原料來源主要是從果園廢棄的老樹和其它樹木；全廠有3人（經(jīng)營者吳**及其妻子吳**和員工李**）。該木炭廠辦理了營業(yè)執(zhí)照，經(jīng)營者：吳**；類型：個體工商戶；經(jīng)營場所：遂溪縣嶺北鎮(zhèn)茶亭（舊路）；組成形式：個人經(jīng)營；注冊日期：2005年05月25日；經(jīng)營范圍：木炭加工，銷售，無組織機構。
2.事故有關人員基本情況
（1）吳**，男，漢族，56歲，住址：廣東省遂溪縣嶺北鎮(zhèn)茶亭村人，木炭廠經(jīng)營者。
（2）吳**，女，漢族，54歲，廣東省遂溪縣嶺北鎮(zhèn)茶亭村人，吳**的妻子。
（3）死者概況。李**，性別：男，民族：穿青人，42歲，未婚，住址：貴州省大方縣馬場鎮(zhèn)赫拉格村人。其從17歲開始一直從事土制窯燒法燒制木炭工作，2019年7月至今一直在木炭廠工作，是木炭廠唯一工人。
3.木炭廠與李**基本情況
木炭廠經(jīng)營者吳**與李**之間沒有簽訂任何協(xié)議，只是口頭商議相關事宜，生產(chǎn)經(jīng)營形式由吳**出資購進原材料（多為龍眼、荔枝樹木或樹頭），李**負責燒炭，成品木炭交由吳**銷售，木炭碎渣由李**銷售，為私人所得。李**每燒出一噸木炭，可獲得300元報酬；或者按照每袋的方式計算，每燒出一袋木炭（大約五十斤）獲得7.5元報酬。
4.現(xiàn)場勘察情況
根據(jù)《“2023·7·19”遂溪縣嶺北鎮(zhèn)茶亭村木炭廠李**死亡現(xiàn)場照片》（粵遂公刑現(xiàn)照字[2023]240號）及調(diào)查組現(xiàn)場勘察，事發(fā)現(xiàn)場如下：
該廠7個土制窯分兩排布置，其中三個未投入使用，三個正在燒制燜炭，一個正往土制窯裝木材。事發(fā)現(xiàn)場位于北側一座窯（高2.5米、直徑4.5米的半圓形體），該窯正在燒制燜炭，窯前場地較空曠，一個潛水泵在地上，電纜線從地面穿過連接到電線桿下一個電箱上，窯門前有一長為2.3米，寬1.1米，深0.75米的低洼地，由于7月17日臺風“泰利”登陸湛江，連續(xù)幾天下雨，洼地內(nèi)積有雨水，還有當事人作業(yè)時穿著的拖鞋、鏟等，低洼地有一塊遮雨布，用于遮擋雨水。
5.涉事污水污物潛水電泵（以下簡稱潛水泵）
（1）涉事潛水泵參數(shù)。型號為WQDX6.8-10-0.75，浙江樂蛙泵業(yè)有限公司生產(chǎn)，工作電源220V/50Hz，額定電流5.2A，絕緣等級為E級。該潛水泵2022年3月在嶺北五金商店購買。
（2）涉事潛水泵檢測情況。7月20日，事故調(diào)查組組織嶺北鎮(zhèn)供電所專業(yè)人員對涉事潛水泵進行絕緣檢測，發(fā)現(xiàn)殼體帶電，電壓為220伏。8月3日，事故調(diào)查組委托有電氣資質(zhì)技術人員、縣供電局人員利用搖表（型號：1550C/5KV）對涉事潛水泵進行檢測，做出《電機檢測報告》，發(fā)現(xiàn)電纜內(nèi)導線有擊穿點；拆開外殼，電容器爆裂，導線接頭安全防護帽脫落、裸露，并與泵體接觸。
6.涉事潛水泵開關箱情況
現(xiàn)場對涉事潛水泵的開關箱和電纜線進行檢查，發(fā)現(xiàn)如下問題：
（1）漏電保護開關沒有接地，連接潛水泵電纜線在潮濕的地面穿過，一段電纜線在積水里，未嚴格按照有關規(guī)范在開關箱電源進線上設置隔離開關及熔斷器，不符合“一機一閘一保護”的安全用電要求；
（2）使用家用插座代替工業(yè)用插座，且線路不符合有關規(guī)范要求，箱體與箱蓋未采取保護接地措施。
（3）電箱底板使用可燃物，塑料護套線的接頭未固定，穿箱的導線未采取保護措施，家用插座有過燒痕跡。
（4）漏電保護情況。調(diào)查組現(xiàn)場對開關箱中安裝的漏電保護設備進行檢驗式試跳，該漏電保護設備已失效，當發(fā)生人員觸電時該保護器無法執(zhí)行保護功能。
7.部門監(jiān)管情況
嶺北鎮(zhèn)人民政府在今年以來，每月至少召開一次安全生產(chǎn)工作會議，多次在轄區(qū)內(nèi)開展安全生產(chǎn)檢查。今年6月22日，鎮(zhèn)應急辦對木炭廠開展安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)存在安全隱患，發(fā)出責令限期整改指令書（嶺應急責[2023]35號），7月11日進行復查時發(fā)現(xiàn)安全隱患仍然存在，再次發(fā)出責令限期整改指令書，嚴肅要求木炭廠7月15日前整改(由于當時正處于防“泰利”臺風期間，在整改到期后還沒有復查)。但對木炭廠未及時針對整改情況進一步加強執(zhí)法和向上級匯報。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
據(jù)現(xiàn)場勘察、對相關人員的詢問以及專家組《遂溪縣嶺北吳**木炭廠“7·19”觸電事故技術分拆報告》推斷事故發(fā)生的經(jīng)過是：受臺風“泰利”的影響，7月18日、19日連續(xù)下雨并停電，19日16時30分后天氣放晴，供電恢復。19時許，李**在木炭廠內(nèi)巡窯，發(fā)現(xiàn)事發(fā)土窯門前低洼處有積水，就返回工具房找出潛水泵和電纜線，在接通潛水泵電源后準備使用潛水泵抽出低洼處積水。約19時20分，李**在沒有確認潛水泵安全性，沒有任何防護措施，未向任何人告知的情況下，只穿褲衩光著上身、著拖鞋冒險進行帶電涉水作業(yè)，在將潛水泵放入低洼處積水中時間接觸電死亡。
(二)事故救援及報告情況
19時21分許，一位客戶運送木材到木炭廠，因無法聯(lián)系李**，便打電話讓吳**來收貨，吳**接到消息后來到木炭廠尋找李**未果。19時38分，吳**在木炭廠尋找時發(fā)現(xiàn)李**仰臥在事發(fā)土制窯門前洼地內(nèi)（內(nèi)有積水），頭朝南，腳朝北，左手提著潛水泵的上部和電纜線，已無知覺。吳**意識到他觸電了，立即撥打120急救電話，將涉事潛水泵插頭撥出進行斷電，叫上運送木炭的人員幫忙，將李**從低洼地救出。吳**接到吳**電話后立即趕到現(xiàn)場，對李**進行心肺復蘇，并向110報警。20時20分，嶺北鎮(zhèn)派出所和衛(wèi)生院到達現(xiàn)場進行搶救，大約21時，衛(wèi)生院急救人員對李**進行心電圖測試后，告知經(jīng)搶救無效死亡。嶺北鎮(zhèn)派出所接警后向嶺北鎮(zhèn)政府報告，嶺北鎮(zhèn)政府向縣應急管理局報告。接到事故報告后，縣公安局、嶺北鎮(zhèn)政府、縣應急管理局、嶺北供電所等單位先后到達事故現(xiàn)場，迅速組織人員開展應急處置和現(xiàn)場初步勘查工作。
（三）善后處置情況
事故發(fā)生后，涉事各方多次進行協(xié)商，2023年7月23日，在嶺北鎮(zhèn)司法所的調(diào)解下，吳**與死者家屬達成賠償協(xié)議，一次性賠償71萬元（其中68萬賠償金，3萬慰問金），并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》（[2023]遂嶺民調(diào)字第012號）。7月24日，李**尸體在遂溪殯儀館火化，死者家屬情緒穩(wěn)定，事故得到妥善處理。
（四）事故應急處置評估
事故發(fā)生后，遂溪縣相關職能部門及嶺北鎮(zhèn)人民政府在事故處理過程中密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動應急處置。經(jīng)評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
（一）事故造成人員傷亡情況
該起事故造成1人死亡。
（二）直接經(jīng)濟損失情況
事故造成直接經(jīng)濟損失約71萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）事故直接原因
1.涉事潛水泵電源導線裸露與泵體接觸導致殼體帶電，電纜線絕緣失效被擊穿、電纜插座無保護接地、開關箱漏電保護器不能起到漏電保護作用。
2.當事人李**在使用涉事潛水泵進行抽水作業(yè)前，沒有按照規(guī)定確認潛水泵的絕緣安全狀態(tài)（沒有對潛水泵泵體、電纜線和開關箱進行測試），在沒有任何絕緣防護措施的情況下，冒險穿拖鞋進行帶電涉水作業(yè)，致使其身體與帶電的潛水泵外殼、積水接觸導致觸電身亡。
（二）間接原因
1.木炭廠安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理混亂，主要負責人履職不到位，沒有設定安全管理人員，長期任由一名員工在木炭廠留守；未對員工進行安全教育和培訓，致使員工不具備必要的安全用電知識；對員工違規(guī)使用涉事潛水泵作業(yè)行為不及時發(fā)現(xiàn)和加以制止；隱患排查不到位，沒有開展風險辨識和管控，缺乏電氣設備管理、臨時用電管理等基本的管理制度和操作規(guī)程，未按照規(guī)范要求安裝電箱、采取接地保護、漏電保護安全技術措施，是造成事故發(fā)生的間接原因。
2.李**安全意識淡薄，用電知識缺乏，未經(jīng)安全教育培訓上崗作業(yè)，在自身沒有任何絕緣防護措施和向任何人報告的情況下，未落實用電管理措施，違規(guī)使用潛水泵帶電涉水作業(yè)；
3.遂溪縣嶺北鎮(zhèn)人民政府屬地管理責任落實不到位，發(fā)現(xiàn)隱患問題、研判風險不夠，跟蹤督促整改不力，監(jiān)管執(zhí)法力度不強，今年6月份在第一次檢查時發(fā)現(xiàn)該廠存在安全隱患，但在復查時發(fā)現(xiàn)該廠未能按要求整改，沒有采取進一步嚴厲措施，或向上級報告，對木炭廠員工進行違規(guī)作業(yè)時未能及時發(fā)現(xiàn)和制止。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，遂溪縣嶺北吳**木炭廠“7·19”一般觸電傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故主要教訓
（一）安全教育培訓缺失，自身安全意識淡薄。作業(yè)人員未經(jīng)專業(yè)安全教育培訓上崗作業(yè)，用電安全意識薄弱，沒有設置安全防護裝置，不佩戴安全防護用品，違規(guī)作業(yè)，自身安全意識極其缺乏。
（二）企業(yè)方安全生產(chǎn)主體責任不落實。企業(yè)方安全生產(chǎn)主體責任意識較為淡薄，安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實，未制定規(guī)章制度和操作規(guī)程，現(xiàn)場安全管理不到位，沒有建立健全隱患排查治理制度，對作業(yè)人員的安全教育培訓流于形式，施工人員在安全生產(chǎn)知識缺乏和安全風險辨識能力低下、安全意識薄弱的情況下使用故障潛水泵，最終導致事故的發(fā)生。
（三）安全監(jiān)管不到位。屬地政府主管部門對該木炭廠的安全生產(chǎn)監(jiān)督和管理不到位，對木炭廠不按規(guī)定時限消除事故隱患行為不及時查處。
六、事故防范和整改措施建議
遂溪縣嶺北吳**木炭廠“7·19”一般觸電傷亡事故的發(fā)生，充分暴露出木材加工領域安全生產(chǎn)工作仍然存在安全生產(chǎn)主體責任落實不到位和屬地政府安全監(jiān)管責任落實不到位的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化木材加工行業(yè)安全管理，防止類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：
(一)嚴格落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任。吳**木炭廠要認真吸取事故教訓，遵守安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實消除事故隱患，防范類似事故發(fā)生。一是要進一步建立健全安全生產(chǎn)責任制，組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其要建立并落實電器設備使用管理、臨時用電管理制度和操作規(guī)程；二要加強員工的安全教育培訓，提高木炭廠管理方、員工用電安全知識和操作技能；三要開展電氣安全隱患整改，拆除不符合安全規(guī)范的電箱，委托有資質(zhì)的電工排查生產(chǎn)用電安全隱患，按照安全用電標準規(guī)范重新安裝開關箱，使其具備本質(zhì)安全特性，同時加強對木炭廠的電器設備設施的日常監(jiān)督檢查，做好維護保養(yǎng)記錄，發(fā)現(xiàn)事故隱患要立即進行整改，確保安全生產(chǎn)，不安全不生產(chǎn)。必要時還要聘請安全生產(chǎn)技術專家對本單位存在的安全風險進行安全排查，并根據(jù)專家的意見進行整改。
（二）強化屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。嶺北鎮(zhèn)政府要舉一反三，按照《湛江市黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制工作制度》規(guī)定，落實安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任和黨政領導干部安全生產(chǎn)責任，進一步加強鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，強化日常的安全生產(chǎn)檢查力度，嚴厲打擊安全生產(chǎn)非法違法行為。要積極督促企業(yè)開展自查自糾，消除事故隱患，加大對轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)法律法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳力度，形成人人講安全、事事講安全、處處講安全的安全生產(chǎn)氛圍。
（三）扎實開展安全生產(chǎn)整治。遂溪縣各有關部門要認真吸取事故教訓，舉一反三，針對事故暴露出的問題，細化工作措施；林政部門要認真履行職責，依法加強對木材經(jīng)營加工點的監(jiān)督管理，采取有效措施，切實把木材加工渠道、木材加工單位監(jiān)督管理作為資源林政管理重點工作加以強化和落實，建立健全木材經(jīng)營加工監(jiān)督管理的長效機制，對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要及時糾正，對違反法律法規(guī)的行為，要加大打擊力度。中小型企業(yè)管理部門要切實提高中小型企業(yè)安全生產(chǎn)意識，制定可行的操作規(guī)程和檢查措施，要把安全生產(chǎn)工作落實到每一個環(huán)節(jié)上；要推動企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設，要指導企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)責任制，做好日常隱患排查治理，建立預防機制和宣傳機制，對“散、亂、污、危”企業(yè)，要采取行政手段，確保整改到位。縣供電部門要加大力度開展涉電公共安全隱患排查整治工作，同時多方位多渠道開展安全用電宣傳活動，積極組織安全用電宣傳服務隊進企業(yè)、進家庭、進社區(qū)、進學校、進農(nóng)村，尤其要汲取本次事故教訓，將安全用電宣傳服務活動著力點放在進企業(yè)，引導企業(yè)和居民安全用電、科學用電，切實抓好涉電公共安全隱患的排查整治和觸電事故事件的管控。其它職能部門也要根據(jù)自己的職責做好監(jiān)管工作，扎實深入組織開展專項整治，落實行業(yè)領域安全監(jiān)管責任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，有效改善安全生產(chǎn)條件，夯實安全生產(chǎn)基礎，不斷提高重點行業(yè)領域安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。
遂溪縣嶺北吳**木炭廠“7·19”
一般觸電傷亡事故調(diào)查組
遂溪縣安全生產(chǎn)委員會辦公室（代章）
2023年12月16日
