2022年3月6日12時02分左右，湛江市金豐糖業有限公司員工在壓榨車間蔗場舊機西側喂蔗臺底除雜輸送帶下清理作業時，發生一起機械傷害事故，造成一人受重傷，經送醫搶救無效死亡，直接經濟損失112萬元。

　　事故發生后，2022年3月7日，遂溪縣人民政府成立了事故調查組，開展事故調查，撰寫了《湛江市金豐糖業有限公司“3·6”機械傷亡事故調查報告》（以下簡稱《“3·6”事故調查報告》），依程序報遂溪縣人民政府批復。遂溪縣人民政府于2022年8月3日發出《遂溪縣人民政府關于湛江市金豐糖業有限公司“3·6”機械傷害事故調查報告的批復》，對《“3·6”事故調查報告》進行了批復。縣安委辦根據縣政府的批復要求，印發了《遂溪縣安全生產委員會辦公室關于湛江市金豐糖業有限公司“3·6”機械傷害事故調查處理的通知》（遂安辦〔2022〕72號）（以下簡稱《“3·6”事故調查處理通知》），對該事故進行責任追究并督促整改措施落實。依據《國務院安委會辦公室關于印發〈生產安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法〉的通知》（安委辦〔2021〕4號）要求，縣安委辦成立了湛江市金豐糖業有限公司“3·6”機械傷害事故整改措施落實情況評估工作組（以下簡稱事故評估組），對該起事故責任追究和防范整改措施落實等情況進行了評估，現將評估情況報告如下：

　　一、評估概況

　　按照事故“誰調查，誰評估”的原則，2023年7月6日，縣安委辦成立了由縣公安局、縣應急管理局、縣科工貿和信息化局、縣人力資源和社會保障局、縣總工會、城月鎮人民政府等有關單位人員組成的事故評估組。根據《遂溪縣人民政府關于湛江市金豐糖業有限公司“3·6”機械傷害事故調查報告的批復》要求，事故評估組以《“3·6”事故調查報告》和《“3·6”事故調查處理通知》為依據，深入事故企業和相關管理部門和單位，采取查閱相關文件資料、現場檢查和聽取匯報等方式，對事故責任追究落實情況、防范整改措施落實情況逐一進行了核實，確保事故調查報告中每一項責任都追究到位，每一項整改措施都落到實處。

　　經事故評估組充分討論后，形成了統一的評估意見。事故評估組認為，相關部門和有關責任主體能夠認真吸取此次事故教訓，嚴格落實了《遂溪縣人民政府關于湛江市金豐糖業有限公司“3·6”機械傷害事故調查報告的批復》中有關事故責任追究以及防范整改措施建議的各項要求。評估結論為通過。

　　二、責任追究意見落實情況

　　事故評估組通過查閱事故案卷，翻看行政處罰文書，核對罰款專用票據及有關證明資料。事故責任單位及相關責任人員責任追究已全部落實到位，具體情況如下。

　　（一）《“3·6”事故調查處理通知》要求由遂溪縣應急管理局依法對張**給予行政處罰，同時由湛江市金豐糖業有限公司按照內部規定作出相應處理。縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》對張**處以人民幣23576元罰款的行政處罰，已完成收繳；金豐糖業有限公司已按企業內部規定對其進行提醒談話。

　　（二）《“3·6”事故調查處理通知》要求由湛江市金豐糖業有限公司按照內部規定對黎**作出相應處理。金豐糖業有限公司已按企業內部規定對其進行誡勉談話。

　　（三）《“3·6”事故調查處理通知》要求由湛江市金豐糖業有限公司按照內部規定對戴*作出相應處理。金豐糖業有限公司已按企業內部規定對其進行提醒談話。

　　（四）《“3·6”事故調查處理通知》要求由湛江市金豐糖業有限公司按照內部規定對譚**作出相應處理。金豐糖業有限公司已按企業內部規定對其進行提醒談話。

　　（五）《“3·6”事故調查處理通知》要求由湛江市金豐糖業有限公司按照內部規定對鄭**作出相應處理。金豐糖業有限公司已按企業內部規定對其進行提醒談話。

　　（六）《“3·6”事故調查處理通知》要求縣應急管理局依法對金豐糖業有限公司實施行政處罰。縣應急管理局已依據《中華人民共和國安全生產法》對該公司處以人民幣380000元罰款的行政處罰，已完成收繳。

　　三、事故防范整改措施落實情況

　　事故評估組通過審查資料、實地踏勘、查閱文件、座談交流、聽取匯報等方式，對湛江市金豐糖業有限公司“3·6”機械傷害事故防范整改措施落實情況進行了評估，事故防范整改措施到位。

　　（一）《“3·6”事故調查處理通知》要求湛江市金豐糖業有限公司要認真總結事故教訓，結合實際進一步完善安全生產管理制度、清理作業制度和安全操作規程，嚴格依照法律法規組織各個崗位的從業人員進行安全教育培訓，尤其是加強對外包項目人員的管理。要嚴格貫徹落實《安全生產法》及相關規定，將承包項目納入本單位的安全管理體系。在作業前，落實危險因素防范措施，充分分析存在的危險因素，并進行評估，制定可行的方案；作業中，要安排專人對作業活動進行全過程監督。要嚴格落實企業安全生產主體責任，組織開展安全生產檢查和有針對性的演練，確保生產安全。金豐糖業有限公司整改落實措施：一是按照相關規定完善安全生產管理、危險作業管理、清理作業等制度，編制完善崗位安全操作規程并向員工下發。二是組織員工開展了有關事故案例的警示教育，全面吸取事故教訓，加強了員工和外包項目人員的日常安全教育培訓。三是完善外派項目安全管理制度，確保程序合規、責任落地。四是突出加強作業現場的安全巡查，對作業實行全過程安全監管。五是加強監管，嚴格落實作業票審批制度。六是開展消防和有限空間等應急演練，有效驗證應急預案的可操作性，提高員工應急避險和自救互助能力，提升應對突發事件綜合處置能力。

　　（二）《“3·6”事故調查處理通知》要求城月鎮政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示精神，進一步落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監管責任和企業主體責任，及時分析研判安全風險，緊盯薄弱環節采取有效防控措施，牢牢守住安全底線。要嚴格按照安全生產“三個必須”和隱患排查整治“一線三排”工作機制的有關要求，落實《中共遂溪縣委辦公室遂溪縣人民政府辦公室關于進一步完善安全生產責任體系的通知》和《遂溪縣黨政領導干部安全生產責任制工作制度》文件精神，組織開展制糖行業安全風險隱患排查整治和專項執法檢查。要加大執法檢查力度，認真貫徹《安全生產法》，對明知存在重大事故隱患仍冒險組織作業的，拒不執行整改指令的，要依法從重打擊，進一步提高執法檢查震懾力。城月政府整改落實措施：一是召開班子會議，通報事故的有關情況，傳達學習習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示精神，研判分析安全生產工作。二是通過查閱資料臺賬、現場檢查的形式開展制糖行業專項檢查，了解制糖企業人員培訓情況、承包工程和規章制度落實情況和是否存在違規作業、違法外包、轉包等情況，對制糖企業的壓榨車間、制煉車間、內部鍋爐情況等進行檢查。三是各部門強化隱患排查，并組織各企業迅速開展自查自糾工作，嚴格落實關于安全生產的各項工作要求，牢牢守住安全底線。四是通過定期檢查和不定期抽查兩種形式加大安全生產檢查力度，督促企業依照《安全生產法》進行管理。

　　四、存在問題

　　事故評估組通過評估，認為相關單位按照事故調查報告的要求，認真落實責任追究，同類型企業按照防范措施舉一反三，強化了監督管理，但城月鎮人民政府在執法檢查方面仍存在一定不足。

　　五、工作建議

　　（一）對城月鎮人民政府的建議：一是要繼續加大檢查力度；二是要完善執法文書的填寫；三是要進一步加強業務的學習，切實提高風險隱患排查和整改的質量，切實提升發現問題、解決問題的強烈意愿和能力水平。

　　（二）對金豐糖業有限公司的建議：一是要壓實企業主體責任，做實做細企業“五帶頭”等重點工作；二是繼續加大宣傳力度，強化安全教育培訓，完善事故應急專項預案，強化應急演練，增強安全意識，提高安全防范和應急處置能力；三是要加強隱患排查，對重點部位、關鍵環節、重點區域盯守，及時把發現的隱患消滅在萌芽狀態。