2024年5月6日17時40分許，遂溪縣港門一德船舶修造廠內,漁民余**使用自備的塑料焊槍，對停放在維修場的自家漁船船底裂縫處進行維修保養作業時發生一起觸電事故，造成其受重傷，經搶救無效當場死亡，直接經濟損失正在統計。

　　事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定，經遂溪縣人民政府同意，成立了由縣人民政府辦公室、縣公安局、縣應急管理局、縣人力資源和社會保障局、縣農業農村局、縣總工會和港門鎮人民政府等單位人員組成的遂溪縣港門一德船舶修造廠“5·6”一般觸電傷亡事故調查組（以下簡稱調查組）,邀請縣檢察院和縣紀委監委派員列席事故調查組會議，請縣紀委監委根據事故性質,適時成立事故追責問責審查調查組，對事故單位的監管情況進行調查，并聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析。調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，提出了事故防范及整改措施建議。

　　經調查認定，遂溪縣港門一德船舶修造廠“5·6”一般觸電傷亡事故是一起一般生產安全責任事故。

　　一、事故相關基本情況

　　（一）事故相關單位基本情況

　　1.遂溪縣港門一德船舶修造廠（以下簡稱“一德船廠”）

　　（1）一德船廠的基本情況

　　一德船廠,法定代表人：鄭**；公司類型：個人獨資企業；成立日期：2018年07月16日；注冊資本：10萬元；經營范圍：漁船維修服務、農機維修、漁船拆解、機電安裝；零食；五金、油漆（除危險化學品）、農機配件。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　該廠位于排塘村四座東南側，靠近海邊，占地面積約462平方米，主要劃分為清洗區域、補漆區域、辦公樓及其他附屬配套設施區域。根據港門鎮人民政府出具的《關于遂溪縣港門一德船舶修造廠項目選址意見》，其建設地類屬于建設用地，用地規劃符合港門鎮土地利用總體規劃。

　　（2）一德船廠的服務和收費情況

　　一德船廠不提供漁船維修服務、農機維修、漁船拆解、機電安裝的服務，不提供維修保養工具器材，只提供漁船上岸、下水調運設備（電動葫蘆門式起重機，已取得《特種設備使用登記證》（起27粵G1000122）及清洗設備，提供維修保養的場地、水、電，銷售保養用的涂料（油漆）。給漁船清洗、補油漆、維修等工作都是由船主自己或由船主外請工人完成。

　　收取的服務費包括：上岸、下水吊機按次收費（三百五十元一次），高壓水槍清洗根據船只大小收費（十至二十元），油漆按單價收費（六十三元一斤），場地使用、用電和焊機使用不單獨計費。余**（死者）在開始涉事船體清洗作業之前已經和鄭**口頭協議，吊船（場地）、水、油漆等全部費用一共是1000元（因發生事故目前該費用未結算），如果有其他支出，另行收費。

　　（3）一德船廠的管理情況

　　一德船廠在2018年辦理《營業執照》，一直以來只有2人（實際經營管理者鄭**及其妻子許**），《營業執照》雖然以鄭**（鄭**的二兒子）名字注冊并通過遂溪縣環保部門的環境評價，但因生意不好、法定代表人鄭**常年在外工作，修造廠的實際經營管理者是鄭**。船廠沒有配備維修工人，鄭**夫婦不參與維修保養工作。漁船上岸、下水的起重設備由鄭**操作，其妻子許**主要負責船廠清理雜物、垃圾等。

　　2.涉事漁船情況

　　船名：粵遂漁83995；所有人：余**；船籍：樂民；船體材質：玻璃鋼（玻璃纖維與環氧樹脂粘結而成）；船長：7.7米；船寬：2.75米；船深：0.62米；主機功率：9KW；船檢證書編號：4408230231258；登記證書編號：（粵遂）船登（籍）（2019）HY-000378號；所有權證書編號：（粵遂）船登（權）（2019）HY-000378號；捕撈許可證號：（粵遂）船捕（2019）HY-000302號。涉事漁船在漁政管理部門登記備案，手續完善，證件齊全。因船舶所有人余**年事已高，腿腳不便，平時出海捕魚、維護保養均由其兒子余**打理，偶爾在身體無恙時協助余**工作。事發時涉事漁船位于一德船廠維修場中間位置，四周底部用輪胎墊起，漁船中間底部離地面高度為84厘米；事發時船頭底部有一條約6公分長的裂縫在滴水，并用紙巾堵塞著，周邊有打磨痕跡。

　　3.涉事塑料焊槍和電纜線情況

　　（1）涉事塑料焊槍

　　涉事塑料焊槍是由死者余**自行購買并使用，外形陳舊，外殼為金屬材質，手柄上寫明生產廠家“溫州塑料電器廠”，設置有“電子調溫”開關，電源線插座為三角插頭連接，設備未顯示具體的型號規格。經查，該焊槍屬于I類工具設備，國家強制性標準規范《手持式、可移式電動工具和園林工具的安全第1部分通用要求》對其有明確規定，屬于國家強制性標準規范的相關要求。事故調查組聘請工程師對塑料焊槍進行檢測，2024年6月4日，工程師作出《遂溪縣港門5.6觸電事故電纜、塑料焊槍檢測情況》，結論是塑料焊槍接地線已斷沒有與焊槍本體連接，用絕緣膠布包扎，焊槍接地保護不符合GB3883.1-2014要求。

　　（2）涉事駁接電纜情況

　　涉事電纜線是由死者余**自帶的一條由兩根3芯電源線駁接電纜，為江蘇天誠智能集團有限公司生產，型號為RVV，規格為6×1mm2，耐壓等級為300/500V，有CCC標志；插頭為兩腳插頭,電纜二腳插頭與一德船廠插座對接，焊槍插頭與電纜另一端的插孔對接,接通電源。

　　該電纜一端為當事人自行改裝的兩腳可拆線插頭，另一端為不可拆線移動式插座（有2孔和3孔式），電纜沒有保護接地線，駁接端子。

　　（3）船廠電源及裝置

　　一德船廠的220V/380V電源設置在船廠辦公室門口外墻上，為露天放置，沒有安裝電箱和上鎖掛牌，底座為木板，距離地面1.2米，電源插座內沒有接地。據鄭**說，進入一德船廠維修保養的漁船用電均從此電源引出。

　　4.現場勘查情況

　　現場勘察及縣公安部門《現場勘驗筆錄》（遂公刑勘[2024]153號）反映，一德船廠只有一座坐南朝北的一層三間磚瓦房，建設面積約80平方米，面向大海，分為辦公休息間，電房間和雜物間，正面為維修場，停放有三艘漁船（另有一艘漁船在海邊，沒有編號），由東向西分別編號為1號漁船，2號漁船及3號漁船，西北側有一電動葫蘆門式起重機。

　　涉事漁船旁是死者余**，呈仰臥狀，頭朝南腳朝北，頭部未見明顯損傷痕，雙眼瞼見出血點，左面部見一16cm*8cm電流斑樣皮損，頸部見一6cm*4cm電流斑樣皮損，左胸部見一9cm*3cm電流斑樣皮損，以上皮損未見明顯滲血，顏色變淡，頸部皮損局部蒼白。

　　5.事故有關人員基本情況

　　（1）鄭**，男，漢族，住址：廣東省遂溪縣港門鎮排塘村人，船廠法定代表人鄭**的父親，遂溪縣港門一德船舶修造廠實際經營管理者。

　　（2）余**，男，漢族，遂溪縣樂民鎮余村人，死者余**的父親，涉事粵遂漁83995號漁船船主。

　　（3）余**（死者），男，漢族，遂溪縣樂民鎮余村人，涉事粵遂漁83995號漁船船主。

　　（4）現場人員。余**、余**和余**（與余**一同相約前往一德船廠修理船舶的漁民），江**(鄭**的朋友，事發當天在船廠給鄭**幫忙）。

　　6.事故發生單位安全管理情況

　　一德船廠沒有依法落實安全生產主體責任，用電管理不規范，

　　作業現場監管不到位，沒有配備專職或者兼職安全生產管理人員，沒有建立全員安全生產責任制；沒有制定安全生產規章制度和操作規程，缺乏電氣設備管理、臨時用電管理等管理制度和操作規程；沒有建立安全風險分級管控制度和采取相應的管控措施；沒有對漁民用電維修作業現場開展隱患排查治理；沒有向漁民告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；對辦公室墻外的臨時用電插座沒有嚴格管理、任人隨意接拉電源，沒有接地保護，對違規作業不及時發現和制止。

　　7.部門監管情況

　　（1）港門鎮人民政府在今年以來，多次召開安全生產工作會議，每月組織人員到轄區內船舶修造廠開展檢查。今年4月19日，港門鎮對遂溪縣港門一德船舶修造廠開展安全生產檢查，發現該船廠存在電線凌亂、未安裝漏電保護開關、滅火器過期共3項安全隱患，當天發出責令限期整改指令書（港應急責[2024]5號），責令船廠在5月9日之前完成整改。但港門鎮政府未及時督促船廠整改發現的隱患，未及時巡查到船廠存在違規操作并采取措施保證安全生產。

　　（2）遂溪縣農業農村局。遂溪縣農業農村局下屬單位遂溪縣海洋綜合執法大隊石角中隊在今年以來，每月組織人員對遂溪縣港門一德船舶修造廠開展消防、救生、應急設施等方面安全生產巡查工作，與船廠負責人強調不得為三無船舶提供維修場所，要求船廠負責人切實做好安全生產工作。但檢查時不深入、隱患排查不徹底。

　　二、事故發生經過、事故救援情況

　　（一）事故發生經過  

　　據現場勘察、對相關人員的詢問以及專家組《遂溪港門一德船廠“5·6”觸電事故技術分析報告》，事故發生的經過：

　　5月6日早上約7點，余**與其父親余**駕駛自家漁船（粵遂漁83995）和樂民鎮下寮村漁民（余**、余**和余**）的漁船共4艘漁船一起從海上駕駛到一德船廠，約7時50分到達。鄭**用龍門吊將4艘漁船吊上維修現場，按照1-4的順序放置，其中涉事漁船（粵遂漁83995）是2號舶位，余**開始清洗凝結在船底以及船體周圍的生蠔、生蠔殼及其他附著物，一直清洗到當天中午13時，在清洗作業過程中發現船頭底下有裂縫并漏水。因已到中午，余**與余**以及其他漁民駕駛摩托車回樂民鎮余村家中吃飯。下午約15時，余**帶著涉事塑料焊槍和一捆黑色電纜，與其父親余**返回船廠，先是將船底油漆，但發現船底仍有一部位沒有完全風干。余**在未告知鄭**的情況下直接用黑色電纜二孔插頭連接上船廠辦公室門前的開關電源，在余**的協助下，先用電沙輪對船底裂縫周圍進行打磨拋光，再將塑料焊槍接上黑色電纜的電源，啟動塑料焊槍對船體潮濕部位進行烘干作業。大約17時20分，余**在沒有進行任何防護，也沒有進行作業前用電安全檢查的情況下直接斜坐在地面一塊帆布上，使用塑料焊槍對涉事船底一條6公分長的裂縫滴水處進行烘干作業（原計劃吹干裂縫周邊的水分，接著用膠水補上，最后上漆），大約17時30分，坐在余**旁邊的余**發現余**突然抖動，身體往地面倒下。

　　(二)事故救援及報告情況  

　　余**意識到余**觸電了，立即把塑料焊槍電線插頭撥出，斷開電源,同時向周圍人員大聲呼救。在附近的江**（距離涉事船舶很近）聽到余**的喊聲，急忙跑過去，發現余**整個人仰臥在涉事船底，腳有些彎曲。立即斷開辦公室門口與黑色電纜線之間的電源。余**繼續呼喊救命，準備到船廠辦公室躲雨的漁民余**和正在船廠旁邊寺廟拜神的鄭**聽到喊聲后跑過來，鄭**用手掐住余**的人中，江**則捧起船底下的泥沙掩蓋余**的手腳（民間流傳采用潮濕的泥沙掩蓋住觸電者的手腳可以搶救），緊接著余**打電話給余**和余**；正在駕駛摩托車回家的余**和余**獲訊后返回到事發現場，加入到搶救隊伍中。眾人合力將余**從船底抬出，輪流對其做心肺復蘇和人工呼吸。17時37分，漁民余**撥打120急救電話,17時56分,港門鎮衛生院救護人員到達事故現場，發現余**無回應、無心跳、無呼吸，迅速進行搶救,18時32分經搶救無效宣布死亡。

　　18時04分，余**撥打110報警，19時48分，港門鎮派出所民警到達現場后向港門鎮政府報告，港門鎮政府向縣應急管理局報告。接到事故報告后，縣公安局、港門鎮政府、縣應急管理局、港門供電所等單位先后到達事故現場，迅速組織人員開展應急處置和現場初步勘查工作。

　　（三）善后處置情況

　　事故發生后，涉事各方在港門鎮司法所的召集下，多次進行協商，但暫時未能達成賠償協議。目前相關各方正在協議中，死者家屬情緒相對穩定。

　　（四）事故應急處置評估 

　　事故發生后，遂溪縣相關職能部門及港門鎮人民政府在事故處理過程中密切配合、協調聯動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　　（一）事故造成人員傷亡情況

　　該起事故造成1人死亡。

　　（二）直接經濟損失情況 

　　事故的直接經濟損失因賠償事宜正在協商中，目前還無法統計。

　　四、事故原因及性質 

　　（一）事故直接原因  

　　余**在沒有任何防護措施的情況下，使用I類電氣設備焊槍對涉事船體底部滴水處進行烘干作業時，水滴從進風口進入焊槍內部，導致帶電的發熱絲與金屬外殼間的絕緣破壞，焊槍本體金屬外殼帶電。

　　加之事發前塑料焊槍接地線已與焊槍本體斷開，駁接電纜沒有保護接地端子，帶電外殼與大地形成的電勢差所產生的電流直接流經當事人手上，導致焊槍脫落與其左臉部、頸部和左胸接觸，造成觸電。

　　(二)事故間接原因

　　1.遂溪縣港門一德船舶修造廠安全生產主體責任不落實，一德船廠為漁船提供吊船、維修保養場地、水電等服務并收取費用，但未對進廠維修的船舶采取任何安全管理行為，現場管理混亂，沒有設定安全管理人員，長期任由鄭**一人在船廠管理；對進廠維修的船主未進行安全技術交底，交代安全用電事項，對船主違規使用涉事塑料焊槍維修作業行為不及時發現和加以制止；隱患排查不到位，沒有開展風險辨識和管控，缺乏電氣設備管理、臨時用電管理等基本的管理制度和操作規程，是造成事故發生的間接原因。

　　2.余**安全意識薄弱，用電知識缺乏，在使用涉事塑料焊槍進行烘干作業前，沒有按照規定確認塑料焊槍和駁接電纜的接地安全，違反I類電動工具國家強制性的電氣安全規范；其不掌握電動工具安全使用、管理知識和技能，未遵循安全用電規程，未遵循手持式電動工具管理、使用、檢查和維修安全技術規程，及電擊防護規程，電動工具接地線斷開，違規使用改裝插頭，未落實接地保護、漏電保護裝置的情況下使用I類電動工具進行維修作業。在自身沒有任何絕緣防護措施和向任何人報告的情況下，未落實用電管理措施，違規使用塑料焊槍帶電作業；

　　3.遂溪縣港門鎮人民政府屬地管理責任落實不到位，發現隱患問題、研判風險不夠，跟蹤督促整改不力，今年4月份在第一次檢查時發現該船廠存在安全隱患，未嚴格督促一德船廠在整改期間采取措施保證安全生產，對船廠漁民進行違規作業時未能及時發現和制止。

　　4.縣農業農村部門及其下屬的海洋綜合執法大隊、執法中隊行業主管責任履行不嚴，安全隱患排查不全面，安全監管存在漏洞。

　　（三）事故性質 

　　經調查認定，遂溪縣港門一德船舶修造廠“5·6”一般觸電傷亡事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故發生單位存在的主要問題

　　遂溪縣港門一德船舶修造廠，未落實安全生產主體責任，未建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度，未制定電氣設備

　　管理使用、臨時用電管理等制度和操作規程，用電管理不嚴格不規范；隱患排查治理責任不落實,未能采取技術、管理措施,及時發現并消除塑料焊槍和電纜安全隱患；現場安全管理不到位，對進廠維修的船主未進行安全技術交底，交代安全用電事項，對在本船廠維修保養船舶的漁民余**違規使用涉事塑料焊槍烘干作業行為不及時發現并加以制止，對事故的發生負有責任。

　　六、事故主要教訓 

　　（一）電動工具使用知識和技能缺失，自身安全意識淡薄。當事人不掌握電動工具安全使用、管理的知識和技能，用電安全意識薄弱，不佩戴任何安全防護用品情況下進行烘干作業，自身安全意識極其缺乏。     

　　（二）企業方安全生產主體責任不落實。企業方安全生產主體責任意識較為淡薄，安全生產責任制、安全生產規章制度不落實，未制定相關規章制度和操作規程，現場安全管理不到位，沒有建立健全隱患排查治理制度，對當事人違規使用涉事塑料焊槍烘干作業行為不及時發現并加以制止，最終導致事故的發生。

　　（三）安全監管不到位。屬地政府主管部門和縣農業農村部門對該船廠的安全生產監督和管理不到位，未嚴格督促船廠按規定采取措施保證船廠隱患整改期間的安全生產。

　　   七、事故防范和整改措施建議

　　遂溪縣港門一德船舶修造廠“5·6”一般觸電傷亡事故的發生，充分暴露出船舶修理廠安全生產工作仍然存在安全生產主體責任落實不到位和屬地政府安全監管責任落實不到位的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化船舶修理行業安全管理，防止類似事故再次發生，提出如下措施建議：

　　(一)嚴格落實生產經營單位主體責任。遂溪縣港門一德船舶修造廠要認真吸取事故教訓，遵守安全生產的法律法規，嚴格落實企業安全生產主體責任，切實消除事故隱患，防范類似事故發生。一是要進一步建立健全安全生產責任制，組織制定安全生產規章制度和操作規程，尤其要建立并落實電器設備使用管理、臨時用電管理制度和操作規程；二要加強漁民的安全教育培訓，提高船廠管理方、漁民用電安全知識和操作技能；三要開展電氣安全隱患整改，拆除不符合安全規范的電箱，委托有資質的電工排查生產用電安全隱患，按照安全用電標準規范重新安裝開關箱，使其具備本質安全特性，同時加強對船廠的電器設備設施的日常監督檢查，做好維護保養記錄，發現事故隱患要立即進行整改，確保安全生產，不安全不生產。必要時還要聘請安全生產技術專家對本單位存在的安全風險進行安全排查，并根據專家的意見進行整改。

　　（二）強化屬地安全生產監督管理。港門鎮政府要舉一反三，按照《湛江市黨政領導干部安全生產責任制工作制度》規定，落實安全生產監督管理責任和黨政領導干部安全生產責任，進一步加強鎮轄區內企業的安全生產監督管理，強化日常的安全生產檢查力度，嚴厲打擊安全生產非法違法行為。要積極督促企業開展自查自糾，消除事故隱患，加大對轄區企業的安全生產法律法規和安全生產知識的宣傳力度，形成人人講安全、事事講安全、處處講安全的安全生產氛圍。

　　（三）扎實開展安全生產整治。遂溪縣各有關部門要認真吸取事故教訓，舉一反三，針對事故暴露出的問題，細化工作措施。船舶修造管理部門要切實提高船舶修造企業安全生產意識，制定可行的操作規程和檢查措施，要把安全生產工作落實到每一個環節上；要推動船舶修造企業安全生產標準化建設，要指導企業建立健全安全生產責任制，做好日常隱患排查治理，建立預防機制和宣傳機制，對“散、亂、污、危”企業，要采取行政手段，確保整改到位，對在檢查中發現的問題要及時糾正，對違反法律法規的行為，要加大打擊力度。縣供電部門要加大力度開展涉電公共安全隱患排查整治工作，同時多方位多渠道開展安全用電宣傳活動，積極組織安全用電宣傳服務隊進企業、進家庭、進社區、進學校、進農村，尤其要汲取本次事故教訓，將安全用電宣傳服務活動著力點放在進企業，引導企業和居民安全用電、科學用電，切實抓好社會人員觸電事故事件的管控。

附件：遂溪縣人民政府關于遂溪縣港門一德船舶修造廠“5·6”一般觸電傷亡事故調查報告的批復.pdf

　　遂溪縣港門一德船舶修造廠“5·6”

　　一般觸電傷亡事故調查組

　　遂溪縣安全生產委員會辦公室（代章）

　　2024年11月5日