2024年8月17日早上約8時，廣東壹號食品股份有限公司新建育肥廠一名員工在23#攪拌池進行拌料作業時，發生一起一般窒息事故，造成一人受重傷，經搶救無效當場死亡，直接經濟損失90.8萬元。
事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規之規定，遂溪縣人民政府成立了由縣人民政府辦公室、縣公安局、縣應急管理局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局、縣農業農村局和附城鎮人民政府等單位人員組成“遂溪縣廣東壹號食品股份有限公司‘8·17’一般窒息事故調查組”(以下簡稱調查組),邀請縣檢察院和縣紀委監委派員列席事故調查組會議，請縣紀委監委根據事故性質,適時成立事故追責問責審查調查組，對事故單位的監管情況進行調查，并聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析。
調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，提出了事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故相關基本情況
（一）事故相關單位基本情況
1.廣東壹號食品股份有限公司(以下簡稱“壹號公司”）
廣東壹號食品股份有限公司是一家從事活禽銷售,牲畜飼養,家禽飼養等業務的公司，成立于2004年09月02日，地址為湛江經濟技術開發區人民大道中71號;經營壹號協同等產品，企業的經營范圍為:許可項目：活禽銷售；牲畜飼養；家禽飼養；種畜禽生產；種畜禽經營；牲畜屠宰；家禽屠宰（以上項目僅限在禁養區和限養區以外的區域養殖/飼養）；一般項目：畜禽收購；糧食收購；初級農產品收購；牲畜銷售（僅限于在當地政府規定的區域內銷售）等。
2004年成立廣東壹號食品股份有限公司遂溪分公司，辦公地點設在遂溪縣啟達世家小區，該公司在遂溪縣建設有21個生豬養殖場，涉事新建育肥場是其中一家。
2.新建育肥場（廣東壹號食品股份有限公司生豬養殖場）
新建生豬養殖基地建場時間為2013年，位于遂溪縣附城鎮新建村紅路嶺，養豬基地的畜禽養殖代碼為440823010002884，經營范圍是生豬養殖，設計規模年出欄生豬是15000頭，土地承包面積69畝，承包期自2012年至2042年。共有豬舍27棟，每棟可存欄約518頭，滿存欄14000頭。該生豬養殖模式為“公司+養殖戶”，承包戶自行安排飼養員進行飼養管理，公司提供場地、豬苗、飼料、藥品以及技術指導。采用封閉式管理模式，場內員工無特殊情況不準外出。
3.壹號土豬合作養殖情況
2024年新建育肥場和兩個養殖戶進行合作，其中一個是陳**（另一個為陳**，承包1-15棟），自2017年開始一直與壹號公司合作。2024年6月19日，廣東壹號食品股份有限公司（甲方）和陳**（乙方）續簽《壹號土豬合作養殖合同》（合同編號：YF0220240619002）。陳**承包16-27棟，該批次豬苗數量為4368頭。雙方在合同中約定甲乙雙方共同投入資源進行壹號土豬的養殖合作，甲方提供豬苗、飼料、獸藥飼養場地的使用權（所有權仍歸甲方所有），乙方投入勞動力資源，雙方在養殖過程中具體分工，由甲方向乙方提供飼養方案和技術指導、監督管理，乙方負責安排勞動力按照甲方指導進行養殖。乙方完成代養殖任務且甲方完成合同后全部生豬回收，雙方根據合作養殖過程中的各項費用進行結算，結算后甲方向乙方支付代養費。陳**、陳**及飼養員組成的團隊在合作養殖模式中，只提供勞動力，不提供承攬業務所需的設備、技術，不屬于承攬關系，陳**團隊與壹號公司的關系實質是勞動合同關系。
2020年陳**聘請了4名工人，分別是陳**（職務是場長，負責陳**新建育肥場的整個生產過程的全程管理，統籌飼養員、飼養工作）、潘**、石*和王**4名飼養員，長期駐場養殖作業。沒有簽訂任何勞務協議或合同，沒有購買人身意外保險，每人每月工資6500元，每天按要求對生豬喂養一次。
潘**固定負責23號拌料池，對應19、21、23、25棟豬舍，石*固定負責24號拌料池，王**負責17號拌料池。
4.事故有關人員基本情況
（1）潘**（死者），男，民族：水族，貴州省三都水自治區三洞鄉人，育有一子三女。
（2）陳**（新建養殖基地合作養殖戶），男，漢族，初中文化，已婚，廣東省遂溪縣遂城鎮瓦屋嶺村人。
（3）現場人員：陳**（陳**聘請的新建育肥場廠長），
戚**（壹號公司配料工），陳**（壹號公司技術員），田**（壹號公司技術員），石*（潘**的妻子，豬只飼養員）。
5.現場勘察情況
根據事故調查組和專家組現場勘察，現場情況如下：
（1）事故位置。
事故地位于壹號公司新建育肥場（遂溪縣遂城鎮新建村紅路嶺），其整體呈南北兩個區域，事發點位于育肥場南邊區域20、21號豬舍間的飼料攪拌間（23號攪拌間）。
（2）涉事飼料堆放、堆頭情況
8月16日，配料工戚**按慣例完成全部飼料配送并完成堆放12層（包），堆高1.78米，除靠墻堆放外，在鋼筋網上碼了兩個堆頭，即事故中倒塌的兩個堆頭。倒塌一側的飼料堆頭中，已被拆解了1包。
倒塌的飼料包有10包，未完全倒塌尚處于碼堆狀態的飼料包11包,合計21包。現場中攪拌池已倒入若干包飼料。
6.壹號公司安全管理情況
2024年6月19日，廣東壹號食品股份有限公司與陳**簽訂《壹號土豬合作養殖合同》。在養殖期間，養戶陳**聘請的場長每月進行安全生產檢查，做出《污水站工作點檢查表》；分別在2月和5月配合壹號公司對新建育肥場進行安全檢查；平時新建育肥場的場長在養殖前口頭對員工進行簡單安全培訓。制定《安全隱患排查與整改措施》，但未建立安全風險分級管控制度，未開展風險識別、分析、評價工作，未辨識出飼料碼堆不平穩潛在的倒塌傷人風險，未辨識出攪拌間地面金屬尖銳突出物和加水裝置未設置水位高位報警裝置等風險，并按照安全風險分級采取相應的管控措施；生產安全事故隱患排查治理制度不建全，安全隱患排查不深入、不徹底，未采取技術管理措施，及時發現并消除事故隱患；未在工作場所飼料攪拌間依法制定飼料配送崗位、飼養員工作崗位的安全操作規程或注意事項；安全教育內容針對性不強，對員工的安全教育培訓重形式、輕效果；未在有較大危險因素的生產經營場所設置明顯的安全警示標志；現場缺乏安全生產管理人員，且未建立巡查、檢查制度（或設置視頻監控裝置），對飼養員的作業現場管理失控，未及時發現員工出事并加以搶救。
7.部門監管情況
（1）附城鎮人民政府。附城鎮人民政府要求鎮農業技術服務中心每季度對轄區內規模以上的養殖場進行巡查。農業技術服務中心根據本鎮自行制定的養殖場檢查清單進行巡查。因進入養殖場需要進行消毒、換衣、再消毒等程序，巡查檢查清單包含育肥場重要區域檢查過少，加之采用的是查看視頻監控或微信視頻方式進行查看，不能在現場督促育肥場對全場的安全隱患進行排查整治，全覆蓋檢查出現盲區，對育肥場飼料碼堆不平穩的安全隱患不完全掌握，安全監管不到位。
（2）遂溪縣農業農村局。遂溪縣農業農村局對規模以上的畜禽養殖場采取查看監控以及微信視頻的方式對新建育肥場重要區域或部位的安全生產情況進行監管，今年該局通過召開畜禽行業領域安全生產動員會議以及聯合各鎮街開展遂溪縣畜禽糞污資源化利用培訓會議，利用培訓會的契機與畜禽規模養殖場簽訂安全生產責任書，督促相關畜禽養殖企業落實防疫制度和安全措施。根據資料顯示，該局今年以來對涉事新建育肥場總共開展了一次安全檢查，但檢查方式僅限于調取監控，開展育肥場安全檢查巡查工作頻次較少，對于新建育肥場未有視頻監控覆蓋到的重要部位涉事飼料攪拌間疏于監管。
二、事故發生經過、事故救援情況
（一）事故發生經過
根據視頻監控錄像，現場勘察，對相關人員的調查詢問筆錄和專家組出具的《技術報告》進行分析，推斷事故發生經過如下：
2024年8月17日上午6時24分，潘**按照往常的工作習慣，來到23號飼料攪拌間進行拌料，先將兩個水龍頭打開往池內放水，接著就近拆解飼料倒進攪拌池。潘**拆開地面上的飼料包封口線，移步到飼料包尾部，彎腰抓住兩個包角準備提袋倒料，突然旁邊的堆頭飼料包倒塌，一個飼料包撞到潘**臀部、大腿，被撞中身體往前倒，在倒下時頭額撞在攪拌池螺紋鋼筋頭上，當場昏迷失去知覺。而高壓、低壓兩個水龍頭仍然向攪拌池內注水，約8時，池內水注滿向外溢出，屋內積水深達8厘米，淹沒潘**面部至耳朵處，導致其呼吸受阻窒息。
（二）事故救援及報告情況
壹號公司配料工戚**按照慣例上班，先到各豬舍查看飼料剩余情況，8時19分54秒，戚**進入23號飼料攪拌間，發現潘**正面朝下趴在地上，身體緊靠著倒塌的飼料包，整個人是在攪拌池鋼筋網外圍，臉浸泡在水里至耳朵處。戚**趕緊關掉還在放水的兩個高低壓水閥，將潘**翻身，發現潘**身體已經有些僵硬，爾后扶起坐在飼料堆旁。8點21分，戚**跑到17棟豬舍找到正在頂班喂豬的陳**，告知潘**暈倒了。陳**想到救人需要準備些工具，返回生活區叫上田**，8時25分，兩人一起開著電動三輪車到達事發現場，看到潘**背靠著飼料堆昏迷坐著，臉色蒼白無血色，額頭上有個凹陷的傷口，用手測試已無呼吸。陳**和田**合力將潘**抬到飼料攪拌間門口干燥處，輪流對他進行心肺復蘇，接著陳**電話告知陳**。期間田**去場內找到潘**老婆石*。8時37分，壹號公司技術員陳**撥打“120”，8點56分，陳**、田**和潘**老婆石*一起將潘**抬上電動三輪車，將潘**送到育肥場門口。8時59分，遂溪縣人民醫院的救護車和醫護人員到達新建育肥場門口，經查，潘**前額有凹陷傷口，其瞳孔已放大，對光反射消失，無呼吸心跳，確診已死亡。
9時42分，陳**撥打110，10時11分，附城派出所派出所民警到達現場。附城派出所接報后通知附城鎮人民政府，附城鎮人民政府接報后向遂溪縣應急管理局報告,縣應急管理局隨即向縣農業農村局通報。接報后縣公安局、附城鎮政府、縣應急管理局和縣農業農村局等單位先后到達事故現場，迅速組織人員開展應急處置和現場初步勘查工作。
（三）善后處置情況
事故發生后，涉事各方進行協商，2024年8月19日，在附城鎮司法所的調解下，陳**與死者家屬達成賠償協議，一次性給予死者家屬賠償90.8萬元，并簽訂《人民調解協議書》（2024遂附民調字第006號）。8月20日，潘**尸體在遂溪殯儀館火化，死者家屬情緒穩定，事故得到妥善處理。
（四）事故應急處置評估
事故發生后，遂溪縣相關職能部門及附城鎮人民政府在事故處理過程中密切配合、協調聯動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）事故造成人員傷亡情況
該起事故造成1人死亡。
（二）直接經濟損失情況
事故造成直接經濟損失90.8萬元。
四、事故原因及性質
（一）事故直接原因
涉事飼料攪拌間存放的飼料沒有數量控制，飼料堆頭碼堆作業未遵守生產過程安全總則基本要求，碼堆不平穩而倒塌滑落，滑落的飼料包撞擊正彎腰解包倒料的飼養員潘**，致使潘**趴伏倒地；
攪拌機防護裝置鋼欄未遵守生產設備安全設計的基本原則，留有突出地面的尖銳金屬結構，潘**倒地時額頭撞擊銳角金屬致重傷昏迷；潘**倒地昏厥近一小時無人發現，加水裝置繼續注水致使攪拌間積水深達8厘米，浸泡昏厥中潘**的正面部至耳朵處，使其淹臉呼吸受阻窒息死亡。
（二）間接原因
1.廣東壹號食品股份有限公司企業安全生產主體責任落實不到位。一是未按照《安全生產法》規定，《廣東省安全生產條例》規定，并依據《生產過程安全衛生要求總則》《生產過程危險和有害因素分類與代碼》開展風險識別、分析、評價工作，未識別到飼料碼堆不平穩的潛在倒塌傷人風險。因育肥場整體安全風險較低導致的麻痹思想，未依法制定配送崗位、飼養崗位的安全操作規程；未遵循作業區組織基本原則，致使飼料包儲存量隨意，碼堆隨意，作業人員無章可循。二是設施設備安全管理有缺陷，如攪拌池鋼筋防護網孔間大，潛在明顯的踩踏傷害風險，地面金屬尖銳突出物，加水裝置未設置高位報警（或高位連鎖停水裝置）等。三是飼養員單獨作業，無安排專門安全管理人員，未建立巡查、檢查制度（或設置視頻監控裝置），導致飼養員潘**昏厥近一小時沒有人發現，這是導致潘**窒息的重要原因。
2.遂溪縣附城鎮人民政府屬地管理責任和遂溪縣農業農村局行業主管職責落實不到位。附城鎮政府雖在2024年每季度對新建育肥場進行巡查檢查，但檢查方式僅限查看監控且局限于主觀認為的某些重點部位，未識別到飼料碼堆不平穩的潛在倒塌傷人風險，對新建育肥場事故隱患排查不到位。遂溪縣農業農村局對新建育肥場檢查方式僅限于監控可以覆蓋的小部門區域，對于新建育肥場未有視頻監控覆蓋到的重要部位涉事飼料攪拌間疏于監管。
（三）事故性質
經調查認定，遂溪縣廣東壹號食品股份有限公司“8·17”一般窒息事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故主要教訓
（一）企業忽視低風險危害因素潛在的事故風險。企業育肥場忽視了低風險危害因素潛在的事故風險，導致安全生產管理、風險防控方面的管理制度不健全，尤其是對飼料存放量、堆放、碼堆的危險因素意識不到位，未意識到小概率堆頭不穩潛在的倒塌傷人風險。
（二）安全監管不到位。附城鎮政府和遂溪縣農業農村局監督管理責任履行不到位。開展轄區內安全生產監督檢查覆蓋面不夠，未有效督促廣東壹號食品股份有限公司嚴格按照相關規定對育肥場飼料堆頭進行規范碼堆，未制定檢查、巡查制度對飼養員工作進行現場管理。
六、事故防范和整改措施建議
遂溪縣廣東壹號食品股份有限公司“8·17”一般窒息事故的發生，充分暴露我縣畜牧養殖業安全生產工作領域仍然存在安全生產主體責任落實不到位和屬地政府安全監管責任落實不到位的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化安全管理，防止類似事故再次發生，提出如下措施建議：
(一）嚴格落實生產經營單位主體責任。廣東壹號食品股份有限公司要認真吸取事故教訓，遵守安全生產的法律法規和相關技術規范要求，尤其要遵守《安全生產法》《廣東省安全生產條例》。一要結合生豬養殖實際，建立健全生豬養殖場安全生產責任制，建立健全并落實安全生產管理制度和操作規程。切實把安全生產工作要求落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每位員工，使從業人員的作業行為真正做到有章可循，降低作業安全風險，切實做到安全管理到位、應急救援到位。二要對養殖場開展全方位檢查，開展風險識別、分析、評價工作，以此為基礎制定和落實風險分級管控措施，進而改進和完善安全生產條件。三要建立崗位定期檢查、巡查制度，安排專職安全生產管理人員進行現場巡查管理，或完善勞動組織模式，避免人員單獨長時間作業。四要開展針對性的安全培訓教育，提高從業人員安全意識，制定與安全生產相適應的教育培訓計劃，采取有效措施開展安全教育培訓活動，保證從業人員具備必要的安全生產知識，建立安全教育培訓檔案。
（二）遂溪縣農業農村局要嚴格落實國務院、省、市和縣委縣政府《關于推進安全生產領域改革發展的意見》文件精神，牢固樹立新發展理念，嚴格落實“管行業必須管安全，管業務必須管安全”的要求，要時時保持嚴管的高壓態勢，決不姑息。針對此次事故，要舉一反三，克服麻痹思想，提升對畜牧養殖場全方位的監管水平和能力，加大轄區內畜牧養殖行業育肥場安全大檢查和執法活動頻次，并進行全覆蓋的執法檢查，督促企業采取多種方式認真查隱患、促整改。
（三）附城鎮政府要舉一反三，按照“屬地管理、分級負責”的原則，進一步強化屬地管理的責任，加強對轄區內生豬養殖場安全生產狀況的日常巡查，切實要求企業制定風險辨識清單并采取相應的風險管控措施，及時報告安全生產隱患問題，協助上級有關部門依法履行安全生產監督管理責任，齊抓共管做好生產安全管理工作，杜絕事故發生。
遂溪縣廣東壹號食品股份有限公司
“8·17”一般窒息事故調查組
遂溪縣安全生產委員會辦公室（代章）
2024年11月18日