2024年10月28日7時約20分，遂溪縣遂城豐盛水泥磚廠篩砂車間一名員工在進行滾筒篩崗位垃圾清理作業時，發生一起機械傷害事故，造成一人受重傷經送醫搶救無效死亡，直接經濟損失60萬元。

　　事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規，遂溪縣人民政府成立了由縣人民政府辦公室、縣公安局、縣應急管理局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局、縣住房和城鄉建設局和遂城街道辦事處等單位人員組成遂溪縣遂城豐盛水泥磚廠“10·28”一般機械傷害事故調查組(以下簡稱調查組),邀請縣檢察院和縣紀委監委派員列席事故調查組會議，請縣紀委監委根據事故性質,適時成立事故追責問責審查調查組，對事故單位的監管情況進行調查，并聘請湛江市有關專家對事故進行技術分析。

　　調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，提出了事故防范及整改措施建議。

　　一、事故相關基本情況

　　（一）事故相關單位基本情況

　　1.遂溪縣遂城豐盛水泥磚廠（以下簡稱“豐盛水泥磚廠”）

　　豐盛水泥磚廠位于遂溪縣遂城鎮白坭坡村南坡嶺坡地（原渝湛高速公路化料場），距離207國道約300米，廠區面積12畝。注冊日期：2014年5月21日，企業類型：個體工商戶，組成形式：個人經營，經營范圍：水泥機磚制造、銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。2014年5月由于該廠經濟效益差，原經營者蘇*財轉由趙*庭、周*集兩人集資生產經營，趙*庭為主要負責人；周*集不負責磚廠具體事務，只在有需要的時候幫忙。

　　該廠除辦理《營業執照》外，至事故發生時止，沒有依法取得《排污許可證》等相關有效證照。2017年11月該廠租地到期后與白坭坡村續簽《租賃合同》，期限為10年，目前租賃期限還剩三年。

　　該廠共有2個車間，一個是制磚（制作磚頭）車間，一個是原料車間（發生事故的篩砂車間）。全廠員工有制磚工1人、搬運工4人、鏟車司機1人。該廠沒有與員工簽訂任何合同，以及沒有為員工購買相關保險。搬運工不是長期在磚廠工作，需要時才叫來做工，其它時段可以另找工作，工錢根據工種來定價；白*康清理滾筒篩網的工錢為600元，二天內完成，10月27日白天已清理了一天，并清理了一小半的垃圾。

　　2.篩砂機的基本情況

　　2021年11月豐盛水泥磚廠從坡頭區一家破產的私人磚廠購買篩砂機，價格為2萬元，沒有相關數據、參數和說明書等。其由料斗、滾筒篩和皮帶機組成，滾筒篩直徑為0.85m、長度為2.8m、距地面最低處0.84m；原料從料斗進入，傾斜安裝的圓形滾筒篩轉動時細、粗料從篩網上分離，皮帶機將篩選出來的細料往上輸送至砂堆，粗料從滾筒篩尾部漏落地面。

　　3.事故有關人員基本情況   

　　（1）趙*庭，男，民族：漢族，廣東省遂溪縣遂城鎮白坭坡村人，豐盛水泥磚廠主要負責人。

　　（2）白*康（死者）,男，民族：壯族，廣西壯族自治區百色市西林縣那佐苗族鄉人，豐盛水泥磚廠搬運工。

　　（3）黃*羽，男，民族：漢族，廣東省遂溪縣建新鎮潭九村人，趙*庭從外面臨時聘請來維修設備的電工，持有電工證并在有效期內。

　　（4）趙*偉，男，民族：漢族，廣東省遂溪縣遂城鎮白坭坡村人，趙*庭的兒子，豐盛水泥磚廠鏟車司機。

　　4.事故發生單位安全管理情況

　　豐盛水泥磚廠，主要負責人為趙*庭，未取得主要負責人相關安全資格證書，磚廠沒有配備安全生產管理人員。

　　經調查發現：豐盛水泥磚廠缺乏基本的安全生產管理，現場管理混亂，沒有基本的安全生產臺賬資料。沒有制定磚廠的全員安全生產責任制和安全生產規章制度，未制定設備篩砂機安全生產操作規程，未制定設備篩砂機停機清理、檢維修安全管理制度和規程，導致清理作業人員、維修作業人員無章可循；未對員工進行安全教育和培訓，安排搬運工白*康到滾筒篩崗位清理滾筒篩篩網前亦未對其進行專門的安全教育和培訓，未保證其具備必要的安全生產知識；未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，沒有隱患排查治理記錄；沒有為滿足安全生產條件投入必需的資金，安全生產條件差。

　　（二）現場勘察情況

　　根據事故調查組和專家組現場勘察，現場情況如下：

　　1.事發地點及位置

　　事發地點位于遂溪縣遂城鎮白坭坡村所在的烏海線東南側的南坡嶺坡地。

　　事故發生在磚廠篩砂房（工段）滾筒篩位置，篩砂房于3年前左右新建，位于廠區東南角。

　　2.事故現場情況

　　（1）篩砂房為彩鋼瓦鋼結構棚房，既是篩分場所，也是裝車場所，一旁搭建了個裝車棚。

　　（2）篩分裝置由料斗、滾筒篩和皮帶機組成，原料從料斗進入，傾斜安裝的圓筒形滾筒篩轉動時粗、細料分離，皮帶機將細料往上輸送，粗料從滾筒尾部落料。

　　（3）滾筒篩長2.8m，篩筒直徑0.85m，逆時針方向轉動，白*康將上身伸入滾筒內部清理中部位置的鐵絲，滾筒篩啟動瞬間，白*康頭部被卷壓、面部受傷出血。

　　（4）篩分裝置的皮帶機、滾筒電氣開關箱位于裝置中間位置，距離滾筒尾部直線距離為5.3米。

　　二、事故發生經過、事故救援情況

　　（一）事故發生經過

　　根據視頻監控錄像，現場勘察，對相關人員的調查詢問筆錄和專家組出具的《技術報告》進行分析，推斷事故發生經過如下：

　　2024年10月27日，趙*庭安排白*康清理滾筒篩篩網，要求兩天完工。經過27日一天的清理，滾筒篩篩網已被清理了一小半。

　　27日晚上，趙*偉在使用篩砂機時發現皮帶機無法轉動，便將情況報告趙*庭，趙*庭打電話給長期為磚廠做維修的電工黃*羽，叫他馬上過來處理。因當晚下著雨，黃*羽和趙*庭約定第二天早上再過來處理。

　　28日6時48分，白*康到滾筒篩篩網處接著清理前一天未清理完的垃圾，因篩網尾部垃圾已清理完，于是把頭伸入篩網內清理。6時56分，黃*羽騎電動車來到廠里等候。7時整，趙*偉到達辦公室，換好工作服后進入篩砂車間將之前篩選好的細料裝車，裝完車后走出到篩砂車間門口見到對面的黃*羽，隨即7時20分與黃*羽走進篩砂車間并介紹篩砂機故障的情況，二人進入車間后直接來到篩砂機電氣開關電箱位置，黃*羽在沒有檢查周圍安全的情況下直接按下開關，推閘送電；剛啟動，滾筒篩就卡住不動了，于是立即關閘停機，急忙到滾筒尾部查看，發現白*康頭部被機械打擊，左耳處有開裂的傷口正在滲血，意識已不清醒，但尚有呼吸。身體腰部以上的部位卡在滾筒篩網架上，下半身掛在篩網外，地上有血跡。

　　（二）事故救援及報告情況

　　事故發生后，黃*羽與趙*偉立即將白*康救出平放在旁邊地面上，趙*偉隨即撥打“120”急救電話，黃*羽打電話向趙*庭報告情況。

　　7時38分，趙*庭趕到現場。7時40分，救護車到達，醫護人員對傷者進行現場急救，7時58分傷者被送到遂溪縣人民醫院搶救，經診斷：機械擊傷致頭部等處流血，傷者白*康閉合性顱腦損傷特重型、面部裂傷，8時47分，經搶救無效死亡。9時21分，趙*庭撥打“110”報警，9時48分，城西派出所民警到達現場。

　　遂溪縣公安局接警后通知遂溪縣應急管理局，縣應急管理局接報后通知遂城街道辦事處。縣公安局、縣應急管理局和遂城街道辦事處等單位先后到達事故現場，迅速組織人員開展應急處置和現場初步勘查工作。

　　（三）善后處置情況

　　事故發生后，涉事各方進行協商，2024年11月8日，在遂城街道人民調解委員會的調解下，豐盛水泥磚廠與死者家屬達成賠償協議，給予死者家屬賠償60萬元，并簽訂《人民調解協議書》。11月8日，白*康尸體在遂溪殯儀館火化，死者家屬情緒穩定，事故得到妥善處理。

　　（四）事故應急處置評估

　　事故發生后，遂溪縣相關職能部門及遂城街道辦事處在事故處理過程中密切配合、協調聯動應急處置。經評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　　（一）事故造成人員傷亡情況

　　事故造成1人死亡。

　　（二）直接經濟損失情況

　　事故造成直接經濟損失60萬元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.維修人員黃*羽作為特種作業人員（電工），安全意識淡薄，違反用電安全導則基本規定，未對篩砂機周圍環境進行安全巡查，在未確認安全的條件下盲目將開關直接合閘送電，啟動設備進行試機。

　　2.清理工白*康安全知識缺乏，10月28日早上沒有及時向廠里報告清理事宜、在沒有現場安全監護的情況下擅自將上半身伸入滾筒篩內部進行垃圾清理作業，清理前未切斷設備總電源開關，未在電氣開關位置設置“有人作業、禁止合閘”等警示標志。

　　（二）間接原因 

　　1.豐盛水泥磚廠未落實生產經營單位安全生產主體責任。未建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，未制定篩砂機安全生產操作規程；未對設備篩砂機進行經常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉；未對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識；未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；未保證安全生產條件所必需的資金投入。

　　2.豐盛水泥磚廠主要負責人趙*庭，在沒有依法取得相關許可的情況下違法生產經營，未履行安全生產法規定的主要負責人職責，未建立健全并落實全員安全生產責任制、未組織制定安全管理制度和操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃等，停留在小作坊生產作業模式，現場管理混亂。其安全意識淡薄，不具備相應的安全生產知識和管理能力。

　　3.主要負責人趙*庭安排白*康單獨進行滾筒篩清理，同時又安排電工黃*羽對皮帶機進行電氣檢修，忽視了交叉作業所產生的安全風險；對設備停機清理和檢修工作缺乏檢查或指導，沒有制定和實施基本的事故防范措施。在白*康與黃*羽作業時，沒有安排專門人員進行現場安全管理，作業人員也沒有對周圍環境進行巡查并在現場放置警示，盲目作業。

　　4.遂城街道辦事處履行屬地安全監管責任不到位，雖于2022、2023年對該廠進行多次檢查，也對負責人進行多次教育和警示，同時也將豐盛水泥磚廠納入遂城街道2024年度安全生產監督檢查計劃“雙隨機”安全生產監督檢查生產經營單位名錄中，但直至10月28日事故發生前，未按照2024年度安全生產監督檢查計劃對豐盛水泥磚廠開展安全生產監督檢查，對轄區內企業檢查覆蓋不全，對事故現場電氣檢修和滾筒篩網清理作業未及時發現并加以制止，屬地監管失位。

　　五、事故性質  

　　經調查認定，遂溪縣遂城豐盛水泥磚廠“10·28”一般機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

　　六、對有關責任人及責任單位的處理建議

　　（一）建議不再追究責任人員

　　白*康（死者），安全意識淡薄，在沒有現場安全監護的情況下擅自將上半身伸入滾筒篩內部進行清理垃圾作業，清理前未切斷設備總電源開關，也未在電氣開關位置設置“有人作業、禁止合閘”等警示標志。對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

　　（二）建議給予事故單位的責任認定及處理建議

　　豐盛水泥磚廠安全生產主體責任落實不到位。未建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度，未制定篩砂機安全生產操作規程；未對篩砂機進行經常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉；未對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術和管理措施，及時發現并消除事故隱患；主要負責人安全意識淡薄，不具備相應的安全生產知識和管理能力。對事故的發生負有責任，建議由縣應急管理部門依法對其進行行政處罰。

　　（三）對責任人認定及處理建議

　　黃*羽，豐盛水泥磚廠從外面臨時聘請來檢修設備的電工，作為特種作業人員，安全意識淡薄，違反用電安全導則的基本規定，未對篩砂機周圍環境進行安全巡查，在未確認安全的條件下盲目將開關直接合閘送電，啟動設備進行試機，對事故的發生負有責任。建議豐盛水泥磚廠按照公司內部規定進行處理，并將處理結果報縣安委辦備案。

　　七、事故主要教訓 

　　（一）生產經營單位未落實安全生產主體責任

　　豐盛水泥磚廠安全生產管理不到位，未建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度，未制定設備安全生產操作規程；未對安全設備進行經常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉；未對從業人員進行安全生產教育和培訓。主要負責人安全意識淡薄，不具備相應的安全生產知識和管理能力，未配備安全生產管理人員。作業現場管理缺失。沒有為滿足安全生產條件投入必需的資金，安全生產條件差、生產設備安全設施欠缺嚴重。

　　（二）屬地部門安全監管不到位

　　遂城街道辦事處監督管理責任履行不到位，對轄區內生產經營單位未建立安全生產責任制和安全生產規章制度，未制定設備安全生產操作規程、主要負責人實際履職履責等情況失管失察。

　　八、事故防范和整改措施建議

　　（一）強化工作措施，嚴格落實企業主體責任

　　豐盛水泥磚廠要依法生產經營，嚴格落實安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度，制定各類設施設備安全生產操作規程；保證安全生產條件所必需的資金投入；主要負責人要經安全生產培訓，具備相應的安全生產知識和管理能力。并配備專職或兼職安全生產管理人員，主要負責人要履行安全生產法規定的職責；對廠區內作業場所各類設施設備進行經常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉；加強對員工的安全教育培訓工作，增強職工安全意識，提高職工的操作技能，熟悉本崗位操作規程；強化現場安全管理，強化隱患排查與治理，及時消除各類安全隱患，督促員工嚴格遵守規章制度，杜絕“三違”行為。

　　（二）提高政治站位，牢固樹立安全發展理念

　　遂城街道辦事處要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要批示指示精神，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線，牢固樹立“人民至上、生命至上”的底線思維。深刻汲取事故教訓，舉一反三，堅決扛起防范化解重大安全風險的政治責任，進一步統籌好發展和安全。

　　（三）堅持多措并舉，壓緊壓實安全監管責任

　　各有關部門、各鎮（街）要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求，強化全方位、全流程安全監管，消除監管盲區。要摸清磚廠底數，加強安全生產監督檢查力度，重點排查生產經營單位主要負責人履職履責、員工安全教育培訓、隱患排查治理等情況。同時要結合遂溪縣安全生產治本攻堅三年行動，持續開展重點領域、重點部位、重點行業安全隱患排查整治；要進一步加強安全生產宣傳引導，強化社會面的安全意識，扛牢安全生產政治責任。

　　遂溪縣遂城豐盛水泥磚廠“10·28”

　　一般機械傷害事故調查組

　　遂溪縣安全生產委員會辦公室（代章）

　　2025年1月16日