各地級以上市醫療保障局：

　　為提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，我局制定了《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹落實。

　　廣東省醫療保障局

　　2020年10月22日

　　廣東省基本醫療保險門診特定病種

　　　　管理辦法

　　第一章  總 則

　　第一條為進一步完善多層次醫療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，結合我省實際，制定本辦法。

　　第二條門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫療費用由醫保統籌基金按規定支付。

　　第三條我省城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保人員的門特保障適用本辦法。

　　第四條省醫療保障部門負責制定全省門特相關政策，并指導各市醫療保障部門開展門特工作。各市醫療保障行政部門負責門特政策的組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫保經辦機構負責門特的經辦管理服務工作，并協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。

　　第二章  待遇保障

　　第五條 各市執行全省統一的門特范圍（詳見附件），不得自行調整。本辦法實施前各市已開展但不在省規定范圍內的門特可繼續保障，相應管理辦法由各市確定。

　　第六條門特不設起付線，政策范圍內支付比例應不低于普通門診統籌標準，其中以下病種政策范圍內支付比例參照住院標準執行：

　　（一）精神分裂癥；

　　（二）分裂情感性障礙；

　　（三）持久的妄想性障礙（偏執性精神病）；

　　（四）雙相（情感）障礙；

　　（五）癲癇所致精神障礙；

　　（六）精神發育遲滯伴發精神障礙；

　　（七）慢性腎功能不全（血透治療）；

　　（八）慢性腎功能不全（腹透治療）；

　　（九）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）；

　　（十）惡性腫瘤（放療）。

　　各市根據病種特點，合理設置年度最高支付限額，并納入統籌基金年度累計最高支付限額計算。各市要結合本市預算情況合理設定待遇，報省醫療保障部門備案。

　　第七條參保人員門特醫療費用經基本醫療保險支付后，其個人負擔的合規醫療費用按規定納入大病保險、補充醫療保險、醫療救助保障范圍。

　　第三章  管理服務

　　第八條各市從符合條件的定點醫療機構中確定可開展相應門特診斷及治療的醫療機構。

　　第九條參保人員享受門特待遇須經定點醫療機構確診，選定符合條件的定點醫療機構作為本人就診醫療機構。既往已確診的參保人員，定點醫療機構可根據既往化驗單、診斷書等予以審核確認。

　　選定醫療機構原則上一年內不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。

　　第十條省醫療保障部門根據病種性質和相應疾病臨床診療規范明確門特準入標準和待遇享受有效期。

　　第十一條門特實施備案管理。參保人員申請門特時，定點醫療機構應按照相應門特準入標準予以審核確認，并將相關審核確認信息上傳醫保信息系統備案。

　　第十二條參保人員憑選定醫療機構外配處方、就醫憑證，可按規定在本市定點零售藥店配藥，實行直接結算。

　　第十三條定點醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據病情需要將門特單次處方醫保用藥量延長到12周。

　　第四章  基金監管

　　第十四條定點醫藥機構應嚴格執行政策和服務協議規定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規行為騙取醫保基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　定點醫療機構違規為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發生的相應門特費用，醫保基金不予支付，由定點醫療機構承擔。

　　定點醫藥機構應當按規定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。

　　第十五條各級醫療保障部門加強對門特的監督管理，改進監管方式，切實做好門特的日常管理和重點監測工作。加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學施治。

　　第五章  附則

　　第十六條省醫療保障部門根據醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對病種范圍、待遇標準、管理服務等適時進行調整。

　　第十七條門特異地就醫相關規定另行制定。

　　第十八條本辦法由廣東省醫療保障局負責解釋。

　　第十九條本辦法自2021年1月1日實施，有效期3年。此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

附件：廣東省門診特定病種范圍

附件

廣東省門診特定病種范圍