各地級以上市醫療保障局、財政局：

　　為深入貫徹落實黨的十九屆四中全會和《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）精神，加快完善異地就醫醫療費用直接結算制度，優化門診異地就醫經辦服務，減輕參保群眾“跑腿墊資”負擔，現就開展省內異地就醫門診（含普通門診、門診特定病種，下同）醫療費用直接結算工作通知如下：

　　一、總體要求

　　（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心，深入貫徹黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，大力推進省內異地就醫門診醫療費用直接結算，為參保群眾提供更加高效便捷的省內異地就醫門診醫療費用直接結算服務，減輕參保群眾門診醫療費用負擔，進一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

　　（二）目標任務。2021年1月1日，韶關、汕尾、中山3市啟動省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作；其他地市在廣東省醫療保障信息平臺上線后1個月內實現省內異地就醫門診醫療費用直接結算；各市開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的同時，推進跨省異地就醫門診醫療費用直接結算。2021年7月1日前，全省實現省內和跨省異地就醫門診醫療費用直接結算。

　　二、基本原則

　　（一）規范便捷。堅持為參保人員提供方便快捷的結算服務，參保人員只需支付按規定由個人承擔的門診醫療費用，其他費用經就醫地經辦機構與定點醫藥機構按協議約定審核后，從參保地醫?；鹬邪匆幎ㄖЦ?。

　　（二）全面推進。堅持信息系統先行，普通門診和門診特定病種同時啟動的原則，結合各市上線廣東省醫療保障信息平臺的情況，全面推進普通門診和門診特定病種的醫療費用直接結算工作。

　　（三）統一管理。堅持基本醫療保險異地就醫政策、流程、結算方式基本穩定，統一將異地就醫納入就醫地經辦機構與定點醫療機構的談判協商、智能監控、醫保醫師管理、醫療服務質量監督等各項管理服務范圍。

　　三、規范門診異地就醫

　　（一）規范備案管理。已辦理基本醫療保險省內異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員同步開通基本醫保統籌基金和個人賬戶支付門診醫療費用的直接結算服務，無需另外備案。急診可先就診，后補辦備案手續。參保地應提供線上自助開通異地就醫備案服務。參保人在備案的就醫地選定開通異地就醫門診直接結算服務的定點醫療機構就診。

　　（二）規范定點管理。異地就醫備案人員省內異地門診就醫，定點醫療機構的選定按參保地規定執行。參保人員異地門診就醫時，因醫保信息系統異常等客觀原因未能直接結算的，定點醫療機構應其要求，及時辦理補記賬手續；參保人員未到定點醫療機構辦理補記賬手續的，定點醫療機構要按照就醫地醫保經辦機構的要求及時上傳參保人員醫療費用明細和病歷等資料。已與統籌地區醫保經辦機構簽訂“互聯網+”醫療服務協議的定點醫療機構，可自愿申請開通省內異地就醫直接結算服務。異地就醫人員按規定在開通省內異地就醫直接結算服務的“互聯網+”定點醫療機構就醫發生的醫療費用可直接結算。鼓勵有條件的地區探索異地就醫人員憑選定醫療機構外配處方、就醫憑證，按規定在定點零售藥店配藥，實行直接結算。

　　（三）規范待遇政策。省內異地就醫直接結算原則上執行就醫地的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付范圍）。基本醫療保險基金門診醫療費用的起付標準、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等報銷政策執行參保地規定。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員辦理異地就醫備案手續后，原則上醫療保險報銷比例不降低，異地就醫人員省內異地就醫門診的待遇標準由各市結合本地實際自行確定。鼓勵有條件的地區積極探索符合條件的就醫地定點醫療機構，可認定異地就醫人員門診特定病種待遇，醫療機構將信息推送至醫保經辦機構，經辦機構對醫療機構認定情況進行有效監督。

　　（四）規范結算流程。門診異地就醫直接結算時，定點醫療機構將明細清單等電子信息傳送至就醫地經辦機構。就醫地經辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割，經省異地就醫結算系統傳送至參保地經辦機構，按照參保地政策規定計算出參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫療機構進行結算。

　　（五）規范就醫管理。就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核、個人賬戶支付管理和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務和管理，并在定點醫療機構協議管理中予以明確。就醫地經辦機構要加強業務協同管理，及時將異地就醫人員的違法違規行為通報至參保地經辦機構。

　　（六）規范基金管理。省內異地門診直接結算醫保基金支付部分實行先預付后清算。實行省內異地門診就醫費用預付制度，省級經辦機構根據各市省內異地就醫資金使用情況確定參保地預付金額，參保地每年按規定預付相應金額給省級經辦機構，用于支付參保地省內異地就醫人員門診醫療費用。省內預付及清算資金由省級經辦機構分賬核算，用于劃撥和存儲。省內異地門診直接結算預付金和清算資金管理參照省內異地住院就醫醫療費用直接結算管理流程辦理。

　　四、工作要求

　　（一）加強組織領導。各級醫療保障部門要高度重視、加強領導、精心組織、協調推進。各市財政部門要會同醫保部門按規定及時劃撥省內異地就醫預付金和清算資金，合理安排經辦機構經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符；遇有緊急調增情況要快速響應，按規定及時撥款。

　　（二）及時總結經驗。各市醫保局要及時掌握和跟蹤省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作開展情況，針對存在的問題及時完善相關政策措施，省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作開展第一年按季度將開展情況報送省醫療保障局。

　　（三）做好宣傳引導。加強門診異地就醫直接結算政策宣傳，保持宣傳頻次，定期開展集中宣傳活動，制作形式多樣、通俗易懂、群眾喜聞樂見的宣傳資料，通過電視、報紙、網絡、手機等媒介宣傳解讀政策流程，提高政策流程的知曉度，引導參保群眾有序就醫。

本通知自2021年1月1日起實施，有效期3年。

                                                                                                                                                           廣東省醫療保障局             廣東省財政廳

                                                                                                                                                                                   2020年12月30日